临床试验经费预算明细表模板范本.docx

(IRB填寫)會計編號：總務室出納組入帳編號：1034臨床試驗經費預算明細表IRB編號:KMUHIRB-—-(IRB填寫）填表日期：□初次申請□變更及延伸申請計畫名稱:計畫編號：聯合會編號：計畫主持人：（請簽名）聯絡電話：聯絡人:聯絡電話：委託廠商：聯絡電話:經費來源：預計計畫執行期限自年月日起至年月日止是否由院方列管試驗項目金額說明及估算摘要1。研究人員相關人事費□是□否試驗主持人費及研究護士/助理試驗主持人費及研究護士/助理（含勞健保費、勞退金等)，如有特殊情形請詳加說明.

2.醫療業務費醫院必列管醫療費用、檢查費試驗所需之檢驗費、門診/住院費等醫院必列管掛號費門診/住院掛號費3.其它業務費□是□否受試者費用交通費、營養費、保險等□是□否耗材費郵電、印刷、文具、運輸費、電腦設備等總預算經費（必填)列管預算經費（必填）※第二項醫療業務費務必詳填，其他項目可依計畫執行狀況填寫.※列管預算經費才需將費用入至本院※列管預算經費支付方式：□一次結清存入□分期存入：□3個月繳一次；金額：新台幣元/次□半年繳交一次;金額:新台幣元/次□一年繳交一次；金額：新台幣元/次□其它：期；金額：新台幣元/次※請於臨床試驗開始進行前，繳清第一期費用(簽署臨床試驗合約書時，請附上第一期繳費相關收據影本乙份)，臨床試驗支付費用方式採實報時銷多退少補。※請以蓋有本院人委會戳章之『臨床試驗預算明細表』版本為主要繳費依據。※項目篇幅可依編算增加項目（如篇幅不足，請自行延伸)臨床試驗計畫經費明細表研究計畫名稱:項目預算金額說明一、人事費試驗計畫主持人專任研究助理兼任研究助理臨時工資鐘點費其他二、業務費（各項費用須詳列)（一）醫療業務費醫療費用、檢查費檢驗費、門診/住院費等掛號費掛號費其他受試者費用，如交通費、營養費、保險（二）一般業務費郵電費及印刷費會議餐費電腦費文具用品書籍其他三、其他計畫主持人人委會單位主管會計審核會計主任副院長：院長：。

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