--第1页--ARB+HCTZ病例演讲比赛某某人民医院心内科CaseReport--第2页--目录页DIRECTORY PAGE--第3页--Part 01病史资料MEDICAL HISTORY--第4页--男性，70岁因“反复胸闷、气促、胸痛6年，再发胸闷3天”入院病史资料MEDICAL HISTORY--第5页--病史资料MEDICAL HISTORY3天前患者胸闷再发，活动后加重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸痛，遂收住我科。
患者6年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛，胸痛持续约数分钟，含服硝酸酯类药物能缓解，当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，劳力性心绞痛”，给予抗心衰、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。
于2011年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚（具体位置不详），于2011年6月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架1枚，术后一直口服“阿司匹林肠溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀片20mg qd”等，胸闷、气促有好转，胸痛未再发。
--第6页--病史资料MEDICAL HISTORY体检：BP:170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5℃，急性病容，未见紫绀，巩膜无黄染。
颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺底闻及少许细湿啰音。
心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征(-)，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹陷性浮肿。
--第7页--Part 02辅助资料SECONDARY DATA--第8页--辅助资料SECONDARY DATA甘油三酯，低密度脂蛋白胆固醇，总蛋白，白蛋白，肌酐161umol/L，尿素氮，eGFR：36.9 ml/min血生化比重，尿蛋白1+，尿隐血1+。
24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。
血常规：血红蛋白120g/L，红细胞4.0*1012/LproBNP：7076pg/ml。
肌钙蛋白：阴性。
大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。
尿常规--第9页--辅助资料SECONDARY DATA30%40%80%90%--第10页--冠脉支架植入术后心功能III级冠状动脉粥样硬化性心脏病肾动脉支架植入术后慢性肾功能不全（CKD-3期）肾性高血压慢性缺血性肾病诊断DIAGNOSE--第11页--Part 03关于治疗ABOUT THE TREATMENT--第12页--病情特点PATIENTS CONDITION--第13页--Part 04药物的选择DRUG SELECTION--第14页--药物的选择DRUG SELECTION严格控制血压目标血压：≤130/80 mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险JNC 7.Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:1105–1187.
--第15页--CKD患者高血压治疗策略010203CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效GFR↓患者应加强监测并进行评估--第16页--CKD患者降压药物的选择推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见--第17页--AII在器官损害中的作用动脉粥样硬化*血管收缩血管肥大内皮功能紊乱左心室肥大（LVH）纤维化重塑凋亡肾小球滤过率（GFR）蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化AII AT1死亡--第18页--ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量严密监测血压、肾功能和血钾的原则能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用0201030405--第19页--包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果HOPEN=9,297 ALLHATN=33,357 VALUEN=15,245 ASCOTN=19,342年龄(years)66 67 67 63冠心病(%)80 25 45 17糖尿病(%)39 36 33 22收缩压的差异动态血压10 mmHg办公室血压3 mmHg 3–5 mmHg 2-4 mmHg 2.9 mmHgBP优势RAS抑制剂组非RAS抑制剂组非RAS抑制剂组RAS抑制剂组CV死亡减少22%无显著性差异无显著性差异24%当含有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡明显减少；反之没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡并没有减少--第20页--ASCOT:血压优势在RAS抑制剂组RAS抑制剂组显著减少心血管事件N=19,257.*1°endpoint:nonfatal MI and fatal CHD.CHD,coronary heart disease;MI,myocardial infarction;nonsignificant.Presented March 8,2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session,Orlando,Florida.
--第21页--2009年ESH指南--第22页--联合用药的基本原理–机制上都有协同+RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理RAAS阻滞剂利尿剂血管内容量减少和排Na+激活RAAS反射RAAS阻滞剂发挥作用压力性和容量性机制容量性机制--第23页--ARB+HCTZ降压机制更全面--第24页--ARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗Petrella RJ,et al.Presented at the ISPOR 12thAnnual European Congress,2009,poster PCV17.
53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示：ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗--第25页--入院后降压方案氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服，根据血压等调整剂量氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服，根据血压等调整剂量--第26页--疗效观察时间项目Baseline 2w 4w 8w 12w血压mmHg 170/95 155/85 140/79 133/75 130/70血肌酐umol/L 161 165 155 150 152蛋白定量mg/d 680---320血钾mmol/L 5.5 4.6 4.8 4.6 4.7--第27页--结语多数CKD患者需联合使用两种或以上降压药以控制血压，临床医生需认真评估肾脏进展和CVD事件的危险性。
对伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI可与利尿剂联合用药。
固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。
--第28页--某某人民医院心内科。
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