“全国百姓放心医院”工作情况汇报（医务科）今年以，我院把医疗质量上升为医院质量，把医疗安全扩展为病人安全，牢固确立“一切以病人为中心”的服务理念，把质量和安全放在第一位，把“三级甲等医院评价标准”作为医院建设的指南，把各级卫生行政主管部门开展的专项检查作为推进医院安全工作的抓手，在全院积极组织实施，努力促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全。一、严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规，依法执业（一）持有效《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业一是严格执行《医疗机构管理条例》和《江苏省〈实施医疗机构管理条例〉办法》，按时办理《医疗机构执业许可证》许可校验，保证医院开展的各项诊疗科目在许可范围、有效期内进行。依据省卫生厅的各项精神，对医院新增加的诊疗科目进行及时申请、登记。二是加强医疗技术准入管理。认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》，加强各类医疗技术应用的准入和日常监管，医院共开展一般科室医疗技术项目353项，重点科室医疗技术项目209项，医院注重加强一类医疗技术项目的日常管理，保证技术开展人员的资质，手术科室严格按照《江苏省手术分级管理规范》进行，各级各类人员在规定范围内进行诊疗。江苏省相继发布了58项第二类、第三类医疗技术，对列入此类医疗技术管理范围的技术项目，我们进行逐一梳理，按照技术管理规范要求进行管理，首批申报的16项技术项目已经完成现场审核，取得常规开展资质。严格执行《医疗美容服务管理办法》，落实医学美容项目分级管理，做好诊疗项目和人员准入管理工作。坚决做到科室不超范围开展技术，医师不越级开展手术。（二）加强医护人员准入和执业行为监管严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法律法规，依法做好医疗卫生技术人员资格考试、执业注册工作。医院现有执业医师473人，执业护士756人，根据其所在岗位从事的实际临床工作，进行执业范围登记注册，做到在规定范围内诊疗，绝不允许超范围执业情况发生，做到未取得执业资格的医生、护士不单独值班、门诊和实施技术操作；对工作二年未取得执业资格的人员调离现岗位，从源头上保证了依法行医和医疗安全。并将医务人员依法执业情况与日常医疗质量考核、年度综合目标考核、医师定期考核管理办法相结合，切实保障依法执业，规范诊疗。依据《医师外出会诊管理暂行规定》，加强医师会诊管理，规范医师会诊行为，医师外出会诊必须提供申请会诊医院的《会诊邀请函》，经科室主任同意、报医务科审批方可进行会诊。二、加强质量管理体系建设，确保患者安全（一）强化核心制度落实，确保医疗安全。我们把医疗安全扩展为病人安全，把医疗质量扩展为医院质量，不断完善服务环节，强化服务接口的衔接，达到了“抓环节，降投诉，保安全，促发展“的目的。一是强化医院管理法律法规、核心制度落实。为提高制度的可行性，我们修订和完善了医院管理法律法规、医疗核心制度，把一些重要制度列入核心制度管理，还根据医院工作实际，新制订了《医患沟通制度》、《科主任查房制度》、《围手术期管理制度》、《检验“危急值”报告制度》等重要制度，分医疗、护理、医技三个系列汇编成册，同时编印了《医院管理常用法律法规》手册，印发给每个医务人员。通过加大院、科两级培训力度，院领导带头宣讲法律法规、核心制度，科室组织条文学习，使每一位医务人员熟悉制度、掌握制度、执行制度。二是加强制度落实情况的督查与考核。强化院长质量查房。建立院长查房小组，分片实施查房工作，现场考核医务人员管理制度的掌握，通过抽查在架病历的方式查看制度的落实。推行科主任夜间质量查房。每天安排两名业务科室主任督查夜班及节假日医疗工作情况，检查值班岗位、值班人员资质、交接班情况、医患沟通、新入院病历书写等内容。并将检查结果及时与科室、当事人沟通，纳入季度医疗质量考核、年度综合目标考核中。（二）加强质控网络建设，强化质量持续改进。我们完善医院质量管理委员会、科室质控小组、质管员三个层次检查组织，密织质控网络。充分发挥院、科两级医疗质量管理组织的作用，定期开展活动，研究、布置、检查医疗质量、医疗安全工作。质量组织上下联动，实施PDCA管理模式，从院长综合查房、科主任夜查房、月度质量考核中发现质量存在问题，研究解决办法，建立检查、考核、总结、反馈等一系列医疗质量保障和持续改进体系，认真落实质量管理的制度、标准、办法、流程和要求，做到质量工作情况定期在《医疗质量通报》和院周会上通报。（三）规范院内急危重病人救治工作。强化三级查房制度、交接班制度的落实；根据医疗需要，对查房制度进行修订，主诊医师或副主诊医师每天必须查房，增加危重病人的查房频次；推行住院医师一线班、主治医师以上二线班、副主任医师以上三线班的三班值班制度，一、二线班值班必须在病房；危重病人查房强化病程记录，值班交接必须到病人床头；非正常工作时间，病人病情重大变化，主诊医师接到通知后必须赶到病区参与抢救；急会诊在10分钟内到达，确保重症病人得到及时救治；重大抢救做到“五到位”：即分管院长、科主任、主诊医师、医务科长、护士长必须到抢救现场。（四）加强服务接口链接，实施无间断服务。我们以病人就医路径为主线，实行门急诊与病房、临床与医技、医疗与护理、一线与后勤等工作环节的精细化管理，建立了门诊就医、病人入院、出院、转诊转科等8个流程图，改善住院、转诊、转科的服务流程。为患者办理入、出院手续提供个性化服务，做好入、出院的指示、引导，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者信息，为患者提供连续医疗服务。工作日和节假日提供预约出院结算服务，等候时间不超过10分钟。推行“先诊疗，后结算”的服务模式，保证病人得到及时诊疗。三、以患者安全为目标，推动医疗质量持续改进（一）加强围手术期管理，保证手术病人安全。制订《围手术期管理办法》，认真实施术前、术中、术后各环节的管理，重点加强术前讨论；开展手术安全核查，由手术医师、床醉医师和手术护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查，实时填写手术安全核查表，三方签字；完善病人识别系统，手术患者实行腕带识别，防止差错发生。（二）积极防范非医疗因素引起的意外伤害事。制定和实施防止患者跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、管道滑脱等措施；制定和实施谵妄病人意外防护措施；卫生间设置明显标志提醒患者注意滑倒；卫生间冷热水标注醒目标志，防止患者烫伤，并配备呼叫系统。（三）建立危急值报告系统。制定危急值报告制度和管理办法，实行检验值异常标注制度，“危急值”实行紧急报告流程，第一时间通知当班医护人员，设立危急值登记本，检查科室与临床科室各自留有记录备查，使病人得到及时处置。（三）建立医疗不良事报告制度。鼓励医务人员主动报告医疗不良事件，实行非惩罚性不良事件报告，将医疗不良事件进行分类并设计上报表，临床科室随时将隐患上报至医务科，组织人员开展重点病人巡查，并结合医疗不良事件分类、院内医疗纠纷分析结果，定期组织专题讲座，使医务人员从医疗纠纷中得到教训，进一步规范服务行为，提高医疗技术水平。（四）重视医患沟通，降低投诉率。一是抓好各种纠纷的处理，化解医患矛盾。专门成立了医疗服务协调办公室，并对负责接待投诉的部门的职能进行划分，涉及到行风方面的问题，主要由监察室负责，对服务方面的问题由协调办负责，涉及到医患纠纷、医患矛盾的，则由医患沟通办进行调处。各部门既有分工，又通力合作。对外公布投诉电话，保证群众投诉随时有人问有部门管。95%以上的医疗投诉都得到了妥善解决，没有因发生重大医疗纠纷上访事件造成社会不良影响，保障了医疗秩序正常运行。二是建立医疗纠纷处理通报、整改反馈制度。纠纷调解结束后组织专家分析定性，提出整改意见，及时反馈到责任科室、责任人。要求当事科室组织科内或院内讨论，进行纠纷原因分析，查找医疗上存在的不足，制定整改方案上报并限期实施整改。从纠纷处理中使相关制度得到系统改进。三是建立健全奖惩制度。医院技术委员会每季度对纠纷赔偿情况进行分析定性，采取当事医生到场陈述诊治情况及是否存在缺陷或过错，然后专家进行分析点评的形式，确定相关责任人或科室应当承担的责任。四、积极实施临床路径管理，规范疾病诊疗我院自去年六月开始进行临床路径的试点工作。为保证临床路径工作的顺利推进，首先在医院领导层面高度重视，李大林院长亲自担任临床路径领导小组组长，保证各项工作的推动，同时利用院周会、专题会议的形式广泛宣传发动。在院领导的强势推动下，相关科室也均成立了专门的组织，并召开多次协调会，保证临床路径的实施。在临床路径实施的准备过程中，医院领导高瞻远瞩，决心将临床路径与医院信息系统相结合的决策。在医院主要领导的亲自关心下，信息科、医务科与相关系统提供商紧密协作，共同攻关，建立了基于电子病历系统并揉合HIS系统部分功能的电子临床路径系统，实行临床路径的电子化。从目前试运行的情况看，其基本构架还是符合最初的设计思路。但在具体功能上还有许多待完善的地方，有待进一步的总结，使其更加完善，更好地为临床服务。按医院的工作计划，我院选择了十一个科室的十五个病种为首批试点病种。目前已经开展得较好的科室有妇产科、口腔科、骨科等，总计有84例，基本上达到了试点工作的目的。可能在例数上还不是很多，但通过积极的组织及培训工作，让大家明白了开展临床路径的重要意义、基本框架及实施临床路径的基本步骤；通过试点科室的试点工作为更大规模地推进临床路径工作积累了经验。从已经运行的情况看，基本上达到了预期的目标：规范医务人员的诊疗行为；让更多的患者受益，如降低平均住院日、减少住院费用等。二一一年八月三日。
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