食品生产许可申请书（示例样表）.docx

食品生产许可申请书许可类别：√食品□食品添加剂申请事项：√首次申请□许可变更□许可延续申请人名称：***县****有限公司（签字或盖章）申请日期：年月日声明按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符）。特此声明。一、申请人基本情况申请人名称***县****有限公司与营业执照一致法定代表人（负责人）王**与营业执照一致食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）统一社会信用代码913707************与营业执照一致住所山东省***市***县******与营业执照一致生产地址***县******据实填写详细地址联系人王**联系电话139*******保持畅通传真05**-*******电子邮件23*@qq.com保持有效变更事项变更前变更后（变更、延续申请时填写）备注二、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细备注速冻食品1102速冻调制食品生制品[速冻调制食品(速冻调制鸡柳、速冻调制鸡肉串)]严格按照国家食品生产许可分类目录填写，品种明细与实际生产产品相符注：1.填写时请参照《食品、食品添加剂分类目录》。2.申请食品添加剂生产许可的，食品添加剂生产许可审查细则对产品明细有要求的，填入“备注”列。3.生产保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的，在“备注”列中载明产品或者产品配方的注册号或者备案登记号；接受委托生产保健食品的，还应当载明委托企业名称及住所等相关信息。生产保健食品原料提取物的，应在“品种明细”列中标注原料提取物名称，并在备注列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息；生产复配营养素的，应在“品种明细”列中标注维生素或矿物质预混料，并在“备注”列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息。三、食品生产主要设备、设施设备、设施序号名称规格/型号数量使用场所1不锈钢池1.6x1.0x.8m1解冻间2不锈钢台1.9x0.7x0.8m1修整间3电子秤ACS-31配料间4滚揉机GR-8001滚揉间5速冻间5m x3m1成型间6封口机SF-4001内包装间7打码机JY-81内包装间据实填写检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量使用场所1电子天平±0.1mg1化验室2恒温干燥箱±1℃1化验室3万用电炉1kw1化验室4酸式滴定管±0.1ml1化验室5旋转蒸发仪/1化验室6电子称±0.1g1化验室据实填写四、食品安全专业技术人员及食品安全管理人员序号姓名身份证号职务文化程度与专业人员类别专职/兼职情况1王**3707**************经理兼质量负责人高中、其他☑专业技术人员☑管理人员□专职人员☑兼职人员2***3707**************质检科长兼化验员高中、其他☑专业技术人员☑管理人员□专职人员☑兼职人员3***3707**************生产科长高中、其他☑专业技术人员☑管理人员☑专职人员□兼职人员4***3707**************办公室主任高中、其他□专业技术人员☑管理人员☑专职人员□兼职人员5***3707**************关键点操作人员高中、其他☑专业技术人员□管理人员☑专职人员□兼职人员6***3707**************关键点操作人员高中、其他☑专业技术人员□管理人员☑专职人员□兼职人员7***3707**************化验员高中、其他☑专业技术人员□管理人员☑专职人员□兼职人员据实填写说明：1.人员可以在内部兼任职务。2.同一人员可以是专业技术人员和管理人员双重身份，请据实填写。五、食品安全管理制度清单序号管理制度名称文件编号1进货查验记录管理制度WF012生产过程控制管理制度WF023出厂检验记录管理制度WF034食品安全自查管理制度WF045从业人员健康管理制度WF056不安全食品召回管理制度WF067食品安全事故处置管理制度WF078其他制度（应列明制度名称）WF08据实完整填写注：只需要填报食品安全管理制度清单，无需提交制度文本。六、食品生产许可其他申请材料清单根据《食品生产许可管理办法》，申请食品、食品添加剂生产许可，申请人需要提交以下材料：1.食品（食品添加剂）生产设备布局图（附后）；2.食品（食品添加剂）生产工艺流程图（附后）；申请特殊食品生产许可，申请人还需要提交以下材料：1.特殊食品的生产质量管理体系文件（附后）；2.特殊食品的相关注册和备案文件（附后）。注：1.特殊食品包括：保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品。2.保健食品申请材料可结合《保健食品生产许可审查细则》和监管需要，由各省决定提交全部材料或目录清单。委托他人办理时提交：授权委托书XXXX行政审批服务局或者市场监督管理局：我公司（统一社会信用代码）现委托姓名、身份证号、联系电话，前往贵局办理食品生产许可核发相关事宜，并承担相应法律责任。委托时间：XX年XX月XX日—XX年XX月XX日委托代理人（签字）：代理人身份证正面代理人身份证反面企业名称（加盖公章）：企业法定代表人签字：XXXX年XX月XX日。

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