食品生产许可申请书（变更）空白表格.docx

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食品生产许可申请书许可类别：□食品□食品添加剂申请事项：□首次申请□许可变更□许可延续申请人名称：（签字或盖章）申请日期：年月日声明1、按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符）。2、本申请人及本申请人从事食品生产管理工作的食品安全管理人员未受到从业禁止事宜，无《中华人民共和国行政许可法》第七十八条、第七十九条以及《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条规定的情形。本申请人对上述声明内容的真实性、有效性负责，如有虚假，我单位愿承担提供虚假申请材料的责任及其它相关的全部法律责任。特此声明。申请人（加盖公章）：年月日一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）统一社会信用代码住所生产地址联系人联系电话传真电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写）备注二、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细备注原产品信息1.

糕点2401热加工糕点蒸煮类糕点：蒸蛋糕类、印模糕类、韧糕类、发糕类、松糕类新增产品信息（或此次变化涉及的产品等）1饼干0801饼干曲奇饼干GB/T 20980-2021饼干质量通则注：1.填写时请参照《食品、食品添加剂分类目录》。2.申请食品添加剂生产许可的，食品添加剂生产许可审查细则对产品明细有要求的，填入“备注”列。3.生产保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的，在“备注”列中载明产品或者产品配方的注册号或者备案登记号；接受委托生产保健食品的，还应当载明委托企业名称及住所等相关信息。生产保健食品原料提取物的，应在“品种明细”列中标注原料提取物名称，并在备注列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息；生产复配营养素的，应在“品种明细”列中标注维生素或矿物质预混料，并在“备注”列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息。三、食品生产主要设备、设施设备、设施序号名称规格/型号数量使用场所检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量使用场所四、食品安全专业技术人员及食品安全管理人员序号姓名身份证号职务文化程度与专业人员类别专职/兼职情况□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员□专业技术人员□管理人员□专职人员□兼职人员说明：1.人员可以在内部兼任职务。2.同一人员可以是专业技术人员和管理人员双重身份，请据实填写。五、食品安全管理制度清单序号管理制度名称文件编号注：只需要填报食品安全管理制度清单，无需提交制度文本。六、食品生产许可其他申请材料清单根据《食品生产许可管理办法》，申请食品、食品添加剂生产许可，申请人需要提交以下材料：1.食品（食品添加剂）生产设备布局图（附后）；2.食品（食品添加剂）生产工艺流程图（附后）；申请特殊食品生产许可，申请人还需要提交以下材料：1.特殊食品的生产质量管理体系文件（附后）；2.特殊食品的相关注册和备案文件（附后）。注：1.特殊食品包括：保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品。2.保健食品申请材料可结合《保健食品生产许可审查细则》和监管需要，由各省决定提交全部材料或目录清单。委托书现委托（被委托人姓名）到市场监督管理部门办理（单位名称）的（申请事项名称）手续。被委托人在办理该事项过程中签署或提交的一切文件、资料，本单位（本人）均予承认并承担相关责任。委托方信息：单位名称：统一信用社会代码：被委托方信息：被委托人姓名：被委托人身份证号码：委托期限：自年月日至月日联系方式：固定电话手机申请人盖章：被委托人签名：（企业盖章，未有公章的由法人（负责人）签字）年月日年月日委托书兹委托中国邮政速递物流股份有限公司XX市分公司（简称邮政速递）代本人到领取并按以下地址，使用邮政特快专递方式送达本人。收件人姓名：联系电话地址：收件方式：收件人本人签收（须出示本人身份证等有效证件）上述委托关系形成于委托人和邮政速递，如在邮政速递服务环节有遗失、损毁等情况发生，由邮政速递承担相关责任，并依据《邮政法》条款给与赔偿。本委托不涉及委托人与邮政速递之外的其他第三方。邮政速递咨询电话：备注：1、本委托书仅限于当次寄递委托。2、本委托一经确立，不可中途撤销。委托人不可前往审批部门窗口自行领取审批结果。特此委托！委托人：被委托人：中国邮政速递物流股份有限公司XX市分公司。