食品生产许可申请书（空白表格）.docx

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食品生产许可申请书许可类别：£食品£食品添加剂申请事项：£首次申请£许可变更£许可延续申请人名称：（签字或盖章）申请日期：年月日声明按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符）。特此声明。一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）统一社会信用代码住所生产地址联系人联系电话传真电子邮件变更事项变更事项变更前变更后（变更、延续申请时填写）备注二、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细备注注：1.填写时请参照《食品、食品添加剂分类目录》。2.申请食品添加剂生产许可的，食品添加剂生产许可审查细则对产品明细有要求的，填入“备注”列。3.生产保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的，在“备注”列中载明产品或者产品配方的注册号或者备案登记号；接受委托生产保健食品的，还应当载明委托企业名称及住所等相关信息。生产保健食品原料提取物的，应在“品种明细”列中标注原料提取物名称，并在备注列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息；生产复配营养素的，应在“品种明细”列中标注维生素或矿物质预混料，并在“备注”列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息。三、食品生产主要设备、设施设备、设施序号名称规格/型号数量使用场所检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量使用场所四、食品安全专业技术人员及食品安全管理人员序号姓名身份证号职务文化程度与专业人员类别专职/兼职情况1□专业技术人员£管理人员£专职人员□兼职人员2□专业技术人员£管理人员£专职人员□兼职人员3□专业技术人员£管理人员£专职人员□兼职人员4£专业技术人员£管理人员£专职人员□兼职人员5£专业技术人员□管理人员£专职人员□兼职人员6£专业技术人员£管理人员£专职人员□兼职人员7£专业技术人员□管理人员£专职人员□兼职人员8£专业技术人员□管理人员£专职人员□兼职人员说明：1.人员可以在内部兼任职务。2.同一人员可以是专业技术人员和管理人员双重身份，请据实填写。五、食品安全管理制度清单序号管理制度名称文件编号注：只需要填报食品安全管理制度清单，无需提交制度文本。六、食品生产许可其他申请材料清单根据《食品生产许可管理办法》，申请食品、食品添加剂生产许可，申请人需要提交以下材料：1.食品（食品添加剂）生产设备布局图（附后）；2.食品（食品添加剂）生产工艺流程图（附后）；申请特殊食品生产许可，申请人还需要提交以下材料：1.特殊食品的生产质量管理体系文件（附后）；2.特殊食品的相关注册和备案文件（附后）。注：1.特殊食品包括：保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品。2.保健食品申请材料可结合《保健食品生产许可审查细则》和监管需要，由各省决定提交全部材料或目录清单。委托他人办理时提交：授权委托书XXXX行政审批服务局或者市场监督管理局：我公司（统一社会信用代码）现委托姓名、身份证号、联系电话，前往贵局办理食品生产许可核发相关事宜，并承担相应法律责任。委托时间：XX年XX月XX日—XX年XX月XX日委托代理人（签字）：代理人身份证正面代理人身份证反面企业名称（加盖公章）：企业法定代表人签字：XXXX年XX月XX日。