2025年度医院感染管理工作总结 2.docx

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2025年度医院感染管理工作总结本年度院感科紧紧围绕“卫计委和省、市医院感染管理医疗质量控制中心”的精神，开展医院感染管理工作。从组织落实开始，到严格管理制度，促进我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化。尤其是我院今年创“三甲”工作，按照2023年版《三级综合医院评审标准实施细则》中的医院感染管理与持续改进中要求逐条执行，并按创建办时间安排完成。圆满的完成上级和院部交给的医院感染管理的各项工作任务。在上级和市医院感染质量控制中心及各部门多次到我院检查院感工作，多重耐药菌医院感染管理、医疗废物管理壮况。均获得比较满意的成绩。一、加强组织领导、保证医院感染管理工作顺利开展：医院的感染管理组织继续实行三级网络管理，医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理监控小组。感染管理委员会负责全院的控制工作，并对各科室进行指导。院感科在院感管理委员会的领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作和多重耐药菌、手卫生等消毒隔离进行督查，对院感的相关数据进行收集、统计，每季度向医院感染管理委员会汇报。各临床科室监控小组负责本科室的监控工作，由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、认真贯彻落实医院感染的法律、法规和部门规章，完善医院感染各项管理制度。医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来规范医院人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，院感管理委员会在原有制度的基础上，根据卫生部下发的《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》六项卫生行业标准，及《医疗机构血液透析管理规范》、2024年8月1日实施《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》等。结合本院的实际情况，制定和不断完善医院感染各项管理制度。院感科定期检查制度落实情况，使各项工作落实到实处。认真抓好医院感染管理控制工作的各个重点部门，尤其是手术室、供应室、血透室、产房、内镜、ICU、口腔科、新生儿室、介入室等重点科室的院感管理，加强对医院感染防控重点环节的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、有创操作和手术部位感染等。特别在传染病流行期间,加强对各相关科室消毒、隔离工作的督促检查与指导,使医务人员能自觉做好预防院感工作，预防和控制院内流行，从而提高医疗质量。根据修订的评分标准，院感科每月对各科室医院感染控制措施的落实情况进行检查、督促和考核医务人员有关院感知识，发现问题提出改进措施，对未按标准完成工作和不符合要求的科室和个人，按评分标准逐项扣分，分数直接与科室奖金挂钩。三、重视院感知识的培训与考核，提高医护人员医院感染管理意识1、院领导、科教科和护理部、院感科重视院感知识培训。院感科制定本院医院感染知识培训计划，对各级各类人员进行培训。加强医院感染队伍建设，选派各科室骨干参加省、市组织的医院感染管理学习班，全年共参加28人次。2、院感科多次对全院医生、护士、新上岗人员、实习生、清洁工、垃圾收集员、医疗垃圾暂存处管理员等进行院感知识培训。内容包括2024年8月1日实施《医院消毒技术规范》《医务人员手卫生规范》《医院隔离技术规范》医疗废弃物管理、职业防护知识、消毒隔离灭菌与监测手足口病消毒隔离知识培训，埃博拉和登革热等院感控制及消毒隔离知识培训等，提高医护人员掌握医院感染知识与技能。3、对ICU医务人员进行院感知识重点培训。提高医务人员对院感工作的认识，自觉控制ICU医院感染的暴发流行。四、严抓抗菌药物合理用药的管理，规范医务人员用药行为医务部、药学部抓好合理使用抗生素和临床病原学送检率。病原学送检率逐年升高，抗生素管理小组根据管理办法和措施，每月组织专家进行检查，发现不合理使用或越级开药，采取改进措施，并对个人扣分扣款。院感科每月对抗生素的使用率和送检率进行监测统计、检验科开展医院感染病原体分布及药敏试验、细菌耐药性监测，每季度汇总，向临床公布，以供临床医生参考。五、重视医疗废物管理根据《医疗废物管理条例》和《办法》要求，制定医疗废物管理制度，定期监督。指导医务人员做好医疗废物分类、收集、运送、贮存、三交接、登记等工作，医疗垃圾专用运送车符合要求，配置垃圾收集员，做好医疗垃圾下收交接管理工作，继续交由绿洲公司处理，杜绝买卖医疗垃圾、流失现象，对违反《医疗废物管理条例》和《办法》的要求，医院给于严肃处理。使医疗废物达到安全管理。六、加强消毒药械、一次性医疗物品的管理器械科、药剂科、供应室严格把关。建立准入制度，一次性医疗物品由设备科统一采购，院感科加强监督管理，进货必须证件齐全，供应室质量验收后才发放于临床。定时对设备（如空气消毒机、高压蒸汽灭菌器、过氧化氢等离子体灭菌器、层流净化设备等）进行检修、维护，保证消毒灭菌质量。七、做好医院感染的各项监测，提供安全的医疗环境（一）、做好医院感染感染率、漏报率监测：科室人员能认真学习和掌握医院感染诊断标准，发现有散发院感病例基本能及时填报，院感管理人员定时到病房收集、查阅、核对院感病例，发现有医院感染漏报现象，及时反馈相关科主任，共同查找原因，进行整改。并与奖金挂钩，使医院感染报告制度得以贯彻落实，有效减少迟报、漏报现象。全年未出现院感暴发流行。全年共监测病例40975份，发生医院感染666人，感染率1.63%，感染例次数894例，例次感染率2.18%，全年漏报率5.26%。清洁手术切口3332人、甲级愈合3303人，甲级愈合率99.1%，清洁手术切口感染4人，感染率0.12%，达到指标规定要求。医院感染率居前三位的科室是：ICU、肿瘤科、肾内科。感染部位居前三位的是：呼吸道、泌尿道、皮肤软组织；病原菌居前三位的是：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌。（二）开展医院感染现患率调查：根据福建省医院感染监控中心要求，我科组织人员于2014年8月20—23日进行全院住院病人医院感染现患率调查，对全院所有住院病人的医院感染情况、相关危险因素及抗菌药物的使用情况进行调查，1、基本情况：（1）当日住院人数1036人，调查人数1016人，实查率达98.07％，感染548人，感染率4.82％。医院感染现患率居前三位的科室是：ICU、神经内科、肾内科。ICU医院感染3人,现患率15.79%,由于这些感染病人基础病较重,住院时间较长，且介入性操作多,都进行气管切开、使用呼吸机、泌尿道插管、动静脉插管等，因此感染率较高，今后应继续加强该科室的监督检查。（2）、医院感染病原微生物：医院感染病原微生物居前三位的是铜绿假单胞菌、热带假丝酵母、肺炎克雷伯菌。（3）感染病人病原学送检率为71.55%，上升0.77%。抗菌药物的使用率34.15%。及时将调查结果整理、汇总后上报全国医院感染监控中心，并进行分析和总结。（4）、I类手术82例，切口感染1例，I类手术切口感染率1.2%。（三）加强多重耐药菌的医院感染管理。根据《医院感染监测规范》和卫计委《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》。与检验科配合，加强对细菌耐药性监测，监测临床分离细菌耐药性发生情况，全年共细菌培养1464珠，检出多重耐药菌303株、占%、MRSA46株，占金黄色葡萄球菌的总数（株）3.1%(上升)，泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）11株(上升)，占鲍曼不动杆菌总数（株）%，泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）2株，占铜绿假单胞菌总数（株）0.1%，产超广谱β－内酰氨酶（ESBLs）72株，占革兰氏阴性细菌总数%。无发现耐万古霉素肠球菌。多重耐菌主要是皮肤软组织81例,其次是泌尿道79例,血液47例,下呼吸道44例，手术切口14例，皮肤软组织35例。每天到检验科了解病原学监测情况。发现多重耐药菌病人及时通知相关科室做好消毒隔离工作。省院感质量控制中心在2025年10月16日来院检查多重耐药菌医院感染管理，存在问题是:知识比较欠缺和解除隔离不清楚。（四）继续开展目标性监测：2014年继续对本院综合ICU进行目标性监测，每周不定时下科室至少3次，通过采集病历及护理记录、各种监测报告、X线检测结果等，向医生、护士了解病人情况、床头查看病人等方式选定目标。发现问题及时提出改进措施，每季度对患者日志及院感病例进行汇总。1、全年共监测病例1033份，发生医院感染135人，感染率13.07%，感染例次数224例，例次感染率21.68%。2、2025年ICU日感染率20.78‰，例次日感染率34.48‰，重点关注有留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等侵入性治疗、操作的病人，并给予预防医院感染方面的指导意见，不断循环监测，及时调整监控策略，以达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的，取得了良好的效果。尿道插管相关泌尿道日感染率7.57‰；与2013度相比下降0.87‰，动静脉插管相关血液日感染率2.81‰；与2024度相比下降2.42‰，呼吸机相关性肺炎日感染率24.91‰，与2024度相比下降13.06‰。3、感染部位居前三位的是呼吸道、泌尿道和败血症。4、从感染患者中共分离出病原菌190株，病原菌居前三位的是鲍曼不动杆菌40株，占21.05％；肺炎克雷伯菌26株，占13.68％；铜绿假单胞菌24株，占12.63％。5、开展骨科植入物Ⅰ类手术切口病人目标性监测，对住院时间超过24小时患者接受骨科植入手术并有在手术室缝合的切口。在监测中也得到该科的支持与配合，发现可疑切口感染，抓好病原学送检率。全年共监测317例，发生Ⅰ类手术切口2人，感染率0.6%，发现感染及时跟踪查找原因，及时调整监控策略，以达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率和院感的暴发与流行的目的。（五）做好环境卫生学监测：按《医疗机构消毒技术规范》高危险的科室每季度做好空气、医务人员手及消毒液、消毒物品、无菌物品的细菌学监测，及紫外线灯管强度监测，每月物体表面监测。院感管理人员每季度到各科室抽查、监督。本年度监测项目及结果如下：空气356次，合格354次，合格率99.44%；物体表面1248次，合格1165次，合格率93.35%；医务人员手680次，合格645次，合格率94.85%使用中消毒液560次，合格550次，合格率98.21%；消毒物品43次，合格43次，合格率100%；灭菌物品106次，合格106次，合格率100%；灭菌内镜、活检钳37次，合格37次，合格率100%；消毒内镜9次、合格9次，合格率100%；血透析液111次，合格108次，合格率97.30%。八、存在问题：1、部分科室医务人员对院感的诊断标准不熟悉，仍存在感染病例不及时填报、漏报及错报现象。2、个别医务人员对手卫生观念认识不够，手卫生的依从性和正确性低。3、个别医务人员存在医疗废弃物分类不清。4、部分医务人员对多重耐药菌控制措施知识比较欠缺。九、二零一四年的工作重点：1、各项工作在2014年工作的基础上，加强以上存在问题和薄弱环节，继续按卫生部颁发《医院消毒供应中心》三部分及《医务人员手卫生规范》《医院隔离技术规范》《医院感染监测规范》等六项规范，《医疗机构血液透析管理规范》《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件要求及2024年8月1日实施《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》的要求执行。加强培训与指导，进一步完善和落实各项规章制度和措施，提高医务人员手卫生的依重性。使院感工作达到规范要求。2、进一步规范医院感染目标性监测。3、加强重点科室医院感染管理，特别是洁净ICU和手术室环境卫生和监测。5、加强多重耐药菌株的医院感染监测管理和培训。厦门市第三医院2014年10月。

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