1例糖尿病合并妊娠及高血压的围手术期护理体会【摘要】目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。【关键词】护理记录；缺陷；对策随着医院服务功能结构的变化以及国家法制建设的不断完善，对病历书写和病历管理提出了新的要求。江西省卫生厅根据2024年卫生部印发的《病历书写规范（试行）》而编印了《江西省<病历书写基本规范>（试行）实施细则》（以下简称《细则》），在《细则》中规定护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件［1，2］。一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，《医疗事故处理条例》中规定，一般护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。为了应对《医疗事故处理条例》出台后举证责任倒置的需要，分析护理记录中存在的缺陷，探讨提高其书写质量的有效干预措施，笔者就2026年4～12月的运行护理病历和终末护理病案中一般患者护理记录单检查结果进行总结、归类、分析，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料病历资料来自本病区护理单元，检查的护理病历均为一般患者护理记录单。共抽查病历818份，其中运行护理病历424份，终末护理病案394份。1.2质量评价标准与方法根据《细则》的质量评价标准，对一般患者护理记录单进行书写质量评价。2结果抽查的818份病历中，一般患者护理记录单存在的质量缺陷共计293件次，其分布情况见表1。表1 818份一般患者护理记录单中存在的缺陷（略）3讨论3.1一般患者护理记录单中的缺陷及原因分析3.1.1病情记录不全《细则》中规定，一般患者护理记录单中的内容包括病情观察、护理措施和效果。病情观察不仅是对患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等客观指标的动态观察和记录，也包括对患者情绪、心理以及特殊治疗后反应的观察。护理措施包括护理技术操作，也包括许多非操作性的护理措施。有调查显示护士容易忽视非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施，反映护理人员的法律意识淡薄，证据意识薄弱，对护理记录书写的认识不足［3］。护理过程中的这些环节也是医疗纠纷易发之处，虽然措施落实但未记录，可使护士处于无证可举的状况。3.1.2病情记录不及时、不准确《细则》中明确规定：患者住院期间的护理记录应根据护理级别进行病情观察和记录，一级护理患者至少每天记录1次，二级护理患者至少每3天记录1次，三级护理患者至少每周记录1次，患者有病情变化及时记录。只有及时、完整并按规定的时间书写护理记录，才能保证其真实性和客观性。在实际工作中由于护理人员工作繁忙，甚至极少数护理人员工作责任心不强等原因，造成了护理记录不及时、不准确。如医嘱有患者行放疗、化疗但护理记录中未及时记录其反应情况；又如患者术后监护中出现血压异常，护士及时报告医生，医生开出给患者降压处理并在病程记录中描述，但护士未在这一时间记录血压异常及根据医嘱处理情况。3.1.3护理记录缺乏连续性病历书写是一门细致而责任性重的技术性工作，它由许多护士共同书写完成，一份完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病情转归。但在实际过程中，护士往往忽视了这一点，如患者因白细胞下降，医嘱暂停化疗，护士在记录中已记录，但患者继续化疗时，又未记录经过升白细胞处理后，白细胞上升至多少，遵医嘱继续化疗。又如上一班护士在护理记录中描述患者腹泻，已通知医生，遵医嘱给予观察，在下一班护士未记录患者腹泻转归情况。这些重要的病情记录出现遗漏，作为一种重要的材料在法律面前显得苍白无力，让人对护士的业务水平和责任心产生高度的怀疑。3.1.4未按要求观察病情护理记录是客观资料，应密切观察病情并按要求记录。抽查的护理病历中存在护理记录子宫动脉栓塞术，但没有观察下肢足背动脉搏动、皮温、皮色的情况记录；记录静脉泰素化疗过程中，患者出现胸闷、呼吸急促，而无血压、脉搏、呼吸指标记录，也无颜面、口唇色泽记录；记录患者腹泻，未记录大便的次数、颜色、性状；这与护理人员缺乏对病情观察的能力、缺乏一定的疾病治疗症状学相关知识有关。3.1.5医护记录不相符、主观描述多同一时间的病史记录医护相互矛盾。例如，病程记录：患者诉白带带血3个月；护理记录：患者诉阴道不规则出血3个月。又如，病程记录：患者阴道出血2个月余；护理记录：患者月经紊乱2个月余，经期延长，经量增多。护理记录中常描述生命体征平稳、精神可、睡眠可等。分析出其原因可能是护士询问病历不详细，病情观察不细致，患者提供病情病史时对护士、医师的陈述有差别，或因陪同家属多，由于不同家属对病情了解及叙述方法不同，使医护记录中出现不相符情况。3.1.6代记录随着社会的进步和发展，各项法律、法规日趋完善，人们的法律意识逐渐增强，加之经济利益的驱使，医疗争议亦随之相应增加。有的护士法律意识尚不能适应现代社会对护理要求的需求，自我保护意识远不能适应在医疗事故处理中护士合法权益的保护。护士还未充分认识到护理工作的每一个环节都存在着法律问题。因此，在护理过程中往往只从患者角度考虑问题，很少考虑到为患者服务的同时需要采取一些自我保护措施。如当上一班的护士漏写记录或漏签名时，下一班护士发现后代记录、代签名。个别护理病历因特殊情况重新抄写时，只有一个护士抄写的笔迹，影响了护理记录的真实性。3.1.7漏字、错别字、涂改、字迹潦草、无标点符号、签名不清护理文件书写基本要求规定：书写文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。由于护理人员对规范护理记录的认识不足，对书写规范学习不透彻，护理记录中常出现错别字、漏字、涂改、无标点符号、字迹潦草甚至签名不清等现象，影响了护理记录的客观性、真实性，难以使人信服。3.2对策任何医疗活动都必须重视医疗文件的书写，一旦发生医疗事故争议，不论是技术鉴定还是法律诉讼，病历都是重要的证据。因此，作为病区负责人必须把好护理记录质量关。3.2.1提高护理人员对规范护理记录书写重要性的认识组织护理人员学习相关法律知识，分析院内护理差错、事故与护理记录中的法律关系，提高对举证责任倒置的正确认识和应对能力。每个月组织全体护士讨论分析护理记录中的法律隐患，对护理记录书写中存在的缺陷进行点评，提出干预措施，责成限时整改，从而加强护士对护理病历书写重要性的认识。3.2.2加强病历书写的岗前培训一般患者护理记录是护理病历书写中的弱项，我院在《细则》实施之前首先对护士长、全体护士进行培训，讲解《细则》书写内容、要求、原则，要求护士长书写体温单、护理记录单各1份上交护理部，护理部对护士长“作业”批改和讲评。然后科室以同样方法要求每位护理人员完成“作业”，并进行批改且在全体护士会上进行点评。在实施过程中护士长每天抽查病历书写质量，将问题及时反馈给当事人并及时组织护理人员进行分析讨论，对较集中问题进行重点培训。我院将护理病历书写质量纳入了考核内容，每季度检查1次。通过考核，护士较好地掌握了护理病历书写的技能，我病区在每次检查中均取得了较好的成绩，从而保证了护理病历的质量。3.2.3加强对护士综合能力的培养加强护理人员的基础理论知识的学习和病历书写规范的强化，培养护士严谨的工作作风，倡导慎独精神，同时加强医、护、患的沟通。培养护士在临床护理中的观察能力，每天利用晨交接班会考核护士对重点患者病情掌握情况，让护士掌握临床病情观察方法、内容、范围和观察途径。经常督促护士对患者的病情动态观察的客观情况要及时、认真、准确、规范地记录，严格按照《细则》规范书写，这样既爱护了患者，也保护了自己。3.2.4加大护理病历质量环节管理力度病区重视护理记录书写的环节质量管理，建立了护理病历自查登记本、护士长考核登记本。从护理记录基础抓起，重视环节质量，责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自评、自我完善；专科护士进行复查；护士长对运行中的环节病历每天抽查，终末护理病案实施质量把关，及时提出书写中存在的问题并采取相应的改进措施，直至规范。【参考文献】1江西省卫生厅.江西省《病历书写基本规范》（试行）实施细则.南昌：江西医院管理学会，2025，66.2卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2024，44-45.3张优琴，章亚娟，钱萍萍，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析.中华护理杂志，2026，39（3）：202.
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