急性胆源性胰腺炎41例诊治体会.docx

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急性胆源性胰腺炎41例诊治体会（景东彝族自治县人民医院676200）[摘要]目的:探讨急性胆源性胰腺炎(ABP)的最佳治疗方案及效果。方法:回顾分析我院收治的41例急性胆源性胰腺炎的临床资料，总结ABP的诊治方式和治疗效果。结果:总病例41例,轻症非梗阻型25例，早期非手术治疗效果良好，其中22例伴慢性胆囊炎病史患者缓解4周后行腹腔镜胆囊切除术治愈，3例因影像检查无明显阳性，胰腺炎治愈后出院，随访无复发；轻症梗阻型5例在非手术治疗缓解4周后行ERCP+EST术；重症非梗阻型2例因伴胆囊颈部结石嵌顿入院24h行急诊手术；重症梗阻型9例，其中7例胆总管直径＞1.0cm者，入院12-24h内急诊行开腹胆道探查和胰腺坏死组织清除术，另2例非手术治疗无效于48h内急诊内镜治疗。41例患者均无严重并发症,治愈出院。结论:轻型非梗阻型ABP早期非手术治疗多可获得缓解，故早期应尽量保守治疗；轻型梗阻型早期可试行非手术治疗，而重症梗阻型应尽早行手术或内镜解除胆道梗阻。关键词：急性胆源性胰腺炎;临床分型;治疗体会The experience of diagnosis and treatment about 41 patients with acute biliary pancreatitis[Abstract]Objective:To investigate the best treatment and effection of acute biliary pancreatitis(ABP).Methods:The clinical data collected from 41 cases with acute biliary pancreatitis in our hospital were reviewed,the diagnosis and treatment method were summarized.Results:A total of 41 cases,in which the cases number of the mild non-obstructive type were 25,non-surgical treatment had a good results in early phase.22 cases of patients with chronic cholecystitis underwent laparoscopic cholecystectomy 4 weeks later since pancreatitis recovered.3 cases had no significant positive by imaging,and discharged after pancreatitis were cured,without recurrence by follow-up survey.5 cases of mild obstructive type accepted non-surgical treatment in early phase,underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)+endoscopic sphincterotomy(EST)4 weeks later.2 cases of severe non-obstructive type with gallbladder neck calculi accepted emergeny operation within 24h.9 cases of severe obstructive type,in which 7 cases with common bile duct diameter>1.0cm underwent emergeny operation to explore by choledochostomy and to remove necrotic tissue of pancreatic within 12-24h,another 2 cases accepted emergency endoscopic treatment within 48h as non-surgical treatment were ineffective.A total of 41 cases had no serious complications.Conclusion:The non-obstructive type of ABP can alleviate by non-surgical treatment as usual,so treatment should be conservative in early phase.Also non-surgical treatment can be try with the mild obstructive type in early phase,and the severe obstructive type we’d better do surgery or endoscopic to relieve biliary obstruction as soon as possible.keyrds:acutebiliarypancreatitis;clinicalclassification;experienceinthetreatment[作者简介]王庆华，（1971~），男，云南景东县人，医学学士，副主任医师，主要从事外科临床及医院管理工作急性胆源性胰腺炎(Acute Biliary Pancreatitis，ABP)系指一类因胆道活动性疾病引起的急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP)。在我国，胆源性胰腺炎约占急性胰腺炎的50%[1]，而其中又以结石诱发的急性胰腺炎为主。文献报道[2]，大于50％ABP由胆道结石引起，特别是由<2mm的结石、细小胆固醇结晶刺激引起的ABP，早期不易发现。ABP的治疗方法包括非手术治疗、开腹手术和内镜治疗，但国内对ABP的治疗无标准方案，且不同时机治疗手段的选择也值得探讨。2023年3月至2026年12月间，笔者回顾性分析我院收治的41例ABP患者，对其治疗方式选择和治疗效果加以分析,以期探讨最佳的ABP诊治方案。1材料和方法1.1一般资料：本组ABP患者41例，其中男18例,女23例,年龄23～68岁,平均51岁,占期间我院收治各类胰腺炎（114例）的36.1%。其中22例有慢性胆囊炎病史,12例胆管结石及10例胆总管扩张，4例伴肝内胆管结石；14例伴阻塞表现及不同程度黄疸，轻度5例，重度9例。36例伴不同程度上腹部疼痛，5例仅有腹胀，Murphy征(+)24例。全组均伴血清及尿淀粉酶升高，25例ATL、AST升高，4例血脂升高，血钙均无明显降低。本组首次发作急性胰腺炎35例,反复发作的胰腺炎6例，4例有胆囊切除史。1.2方法：根据中华医学会ABP严重程度诊断指标参照APACHE-Ⅱ记分法[3]，结合患者收住时有无胆道梗阻和胰腺炎的严重程度将患者分成4型:轻症非梗阻型25例、重症非梗阻型2例、轻症梗阻型5例、重症梗阻型9例。治疗方法分为非手术、开腹手术、腹腔镜及内镜治疗，时间上分为早期手术（<48小时）和延期手术(>48小时)。然后依据分型结果采用不同的治疗方案，选择原则如下：表1病例分组情况（±s）Charictristic分组分型轻症重症非梗阻型n=27252梗阻型n=14591.2.1非手术治疗：主要用于轻症非梗阻型早期治疗和轻症梗阻型早期试行治疗。措施包括：禁食、持续胃肠减压；解痉治疗：654-II或阿托品肌注；生长抑素及H-2受体阻滞剂抑制胰腺外分泌；重症病例可自制大黄汤剂由胃管或患者自服，注药后夹闭胃管2h再恢复胃肠减压；还需注意全胃肠外营养，维持水、电解质平衡、选用适当抗生素等。但非手术治无效者需及时转变为手术治疗。1.2.2开腹手术治疗：主要用于重症梗阻型患者，特别是影像学提示胆总管明显扩张者，这类患者48小时内行胆总管探查加Ｔ管引流术；以及轻型梗阻型、非梗阻型经早期治疗效果不明显而又不适合腔镜及内镜治疗的患者。1.2.3腹腔镜及内镜治疗：主要用于轻症非梗阻和梗阻型患者，根除ABP复发诱因。轻症非梗阻型患者既往无上腹部手术史、无反复发作导致预计的胆囊三角区解剖困难并排除肿瘤可能者，采用腹腔镜胆囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC）治疗方案；轻症梗阻型，影像学提示可能伴胆总管结石或明确胆道扩张者，经非手术治疗症状明显缓解后2-4周行内镜下胆胰管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)，必要时行内镜下括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy,EST）并置鼻胆管引流(endoscopicnaso-biliarydrainageENBD)。对重症梗阻型患者，如胆道暂不符合探查标准，经保守治疗48h症状体征仍无缓解，无特殊情况者可先试行ERCP+EST术。2治疗结果25例轻症非梗阻型患者经过早期非手术治疗，症状体征缓解率100％，血、尿淀粉酶均在3－7内降至正常范围。其中22例患者既往伴慢性胆囊炎发作病史，超声检查13例诊断胆囊结石、4例胆囊息肉、另5提示慢性胆囊炎征象但未见明显阳性，均在4周后行LC术,手术顺利，术中证实13例胆囊结石、4例息肉、3例附壁泥沙样结石、2例无特殊发现，术后2例切口感染，加强换药及对症处理，均治愈；其余3例在症状缓解后复查B超和MRI均未发现阳性结果，既往无明确胆道疾病史，治愈出院后至今未发。表2：分组治疗方案*病例均为先非手术治疗有效后，再行其它治疗方案例轻症梗阻患者胆总管直径0.5-1.1cm，影像学提示有胆总管结石征像，其中4例有胆囊切除史，1例胆囊无阳性提示，均先经早期非手术治疗，获得满意缓解，淀粉酶在5－9天内降至正常或者接近正常，4周后行ERCP+EST术，结石阳性发现4例，取出0.2-0.6cm结石1－5粒不等，1例行乳头扩张术，术后顺利康复，至今未发。分型非手术治疗*开腹手术治疗腹腔镜及内镜治疗轻症非梗阻型n=2525022/25重症非梗阻型n=2020轻症梗阻型n=5505重症梗阻型n=90722例重症非梗阻患者因胆囊颈部结石嵌顿、非手术治疗缓解不明显，在48h内行急诊开腹胆囊切除术，术中经胆囊管残端探查胆道、手法扪诊未见异常，放置胰周引流管，术后顺利康复。9例重症梗阻型患者，其中7例胆总管直径＞1.0cm（1.0～1.6cm），经非手术治疗症状无缓解，淀粉酶进一步升高，一般情况较差，CT和B超示胰腺周围渗出明显伴胰腺坏死征象，在入院12-24小时内行开腹手术治疗。术中探查结石阳性率85.7%(6/7)，结石3－12粒，直径0.5-1.4cm，胆道明显扩张，均行胆囊切除和胆总管切开探查取石、T管引流；胰腺处理情况：1例胰腺尾部坏死严重行胰尾切除、3例广泛被膜下坏死行坏死组织清除、1例轻微胰腺体尾及被膜下坏死未行特殊处理、2例未见明显胰腺坏死征象，所有患者均行胰周引流。术后病情控制满意，淀粉酶14天内全部恢复正常，切口感染1例，经加强换药，均恢复良好。术后4周行T管造影，6例胆道畅通，1例发现约0.8cm结石残留，行纤维胆道镜成功取石。术后30-90天CT、B超等复查显示胰腺炎症消退，恢复良好。另外2例重型梗阻患者，胆总管直径<1.0cm，先对症治疗12－24小时但症状无缓解，影像检查示胰腺周围渗出但无明显胰腺坏死征象，先试行急诊ERCP造影，1例发现胆总管下端0.4cm结石，EST取石成功，另一例乳头狭窄，未见明确结石，冲洗出少许泥沙样物，行内镜下十二指肠乳头扩张术，均放置ENBD。7天内淀粉酶等指标逐渐恢复正常，2周后造影未见胆道异常，治愈出院。3讨论急性胆源性胰腺炎（ABP）大致可分为二种情况:一种为单纯胆囊结石,胆道结石阴性;另一种合并胆道结石并有胆道梗阻，两种类型在诊治原则、处理方式和预后上存在较多差异，故把握其诊治标准是显得十分重要。国内，钮宏文[5]等较明确认为诊断ABP须包括以下几个方面:①在胰腺炎的急性阶段,有胆总管下端结石的影像学证据。②胆总管B超和CT示直径大于1.2cm③临床上有肉眼可见的黄疸。④临床上有梗阻性胆管炎的表现，并补充说明将胆总管直径定义为大于1.2cm的理由是:由于组织水肿,胆总管外径往往略为增宽,需考虑总胆管轻度增粗。我院本组资料，入院诊断胆源性胰腺炎41例，其中梗阻型病例14例，相对较符合目前认识的“胆源性”胰腺炎的标准，具体为重症梗阻型9例，其中7例胆总管直径＞1.0cm，但4例直径（1.0～1.2cm之间）未达上文提到的诊断及探查标准（>1.2cm），该4例保守治疗48小时内症状未缓解，考虑到胆道存在持续性梗阻，CT提示胰周渗出、胰腺坏死征象，非手术治疗可能延期致胰腺坏死面积扩大并感染、腹膜炎等，而48小时内胰腺炎致全身炎症反应综合征处于高峰期。在此矛盾中,7例我们均选择了积极的开腹手术胆总管探查加T管引流，结果探查阳性率为85.7%(6/7例)，1例阴性者术后T管造影仍发现胆总管细小结石，全组病例无死亡，均治愈。故对此类病例，我们认为：胆总管扩张在1.0～1.2cm时,仍具有较大探查意义,且探查阳性率较高,手术治疗是早期解除梗阻这一主要矛盾的积极手段。对于另2例胆总管直径<1.0cm的重症梗阻型病例,考虑为暂不符合急诊探查标准，传统均先保守治疗，但如能早期安全的解除梗阻仍是有效的治疗手段。该组2例是在无法较好控制病程进展，且CT提示胰腺主要为渗出未见明显坏死的情况下,采取急诊ERCP术,并置ENBD，术后分析认为减轻了胰、胆管压力，效果确实。急诊内镜介入治疗对于解除这类可能由细小结石或乳头病变引起梗阻的病例具有优越性，同时避免早期盲目胆道探查增加的不必要创伤，如能及时结合影像学手段观察胰腺情况，是符合循证医学和微创治疗的发展趋势[6]。但在临床如何掌握应用的时机值得探讨，目前国内尚缺乏该治疗方案的大规模随机对照研究证据，故内镜应用的最适时机有待进一步研究。对于重症非梗阻型,非外科性因素在该类病例中占据一定比率，并由于近年来生长抑素和其它新型药物能有效抑制胃肠道激素和胰腺外分泌，治疗观念多由早期手术转变到目前的积极保守治疗。本组2例均因胆囊颈部结石嵌顿而行急诊手术，并于胰周预置引流管。而临床实际中，重症非梗阻型病例在保守治疗同时需及时判断是否存在胰腺坏死伴感染，指标参照彭启平等[7]提出的:①B超或CT引导下细针穿刺抽吸(FNA)阳性。②体温≥38.0℃,白细胞计数>20×109,上腹部两个象限腹膜刺激征+。③CT检查提示胰腺坏死区域有气泡征。早期及时明确病程进展，合理把握保守治疗与手术时机的转变，是本类病例治愈的关键。本组25例轻症非梗阻型和5例轻症梗阻型病例，通常也有称为“胰腺炎并胆囊结石或胆总管结石”，此类病型一般胰腺炎症轻，早期均采取积极保守治疗。25例轻症非梗阻型无一例早期手术,其中22例患者伴慢性胆囊炎病史,均延期后采用LC等微创手术解除ABP复发隐患，效果满意，并发症少；其中3例术前术后复查均无明确阳性者，胰腺炎治愈后出院,至今未发。5例轻症梗阻型早期一般也采取保守治疗，有效的保守治疗可使胆总管黏膜水肿消退,梗阻程度随之减轻，细小结石可能排入十二指肠，胃肠减压管有胆汁引出且量稳定。但仍需及时了解病情转变,如皮肤、巩膜黄染加深,血胆红素明显上升,B超复查胆总管直径无改善,胰腺炎症有加重趋势,腹部体征和全身情况恶化等,而考虑立即中转手术治疗[8]。本组5例早期经积极保守治疗无上述情况,症状缓解4周后通过内镜解除胆道问题。轻症梗阻型一般胆道结石数量不多且体积较小，而随着内镜下碎石等技术在不断发展和完善，该类病例有望在胰腺炎症缓解后同一住院期内，经内镜处理胆道遗留问题。综上所述，ABP是临床AP中最常见类型。国内各医疗单位对其诊断和治疗各有方案，笔者结合本院收治的41例ABP，提出其诊治过程中需要注意的环节：①对于重症梗阻型或轻症梗阻型，保守治疗72小时内的病程转变需及时判断，治疗有效,梗阻解除的标志是胃肠减压管有胆汁引出.②对于存在结石的轻型非梗阻型，如胆囊伴细小结石（直径＜5mm)者，胆道处于“活动”状态，可能转变为重症非梗阻型或梗阻型，诊治过程不可疏忽。③胆道阴性的患者切除胆囊是防止ABP复发的有效手段，LC为标准术式。参考文献[1]李兆申.胰腺疾病内镜治疗研究进展[J].中华消化杂志,202121:171-173.[2]Endoseopicsphineterotomycomplicationsandtheirmanegament:anattemptatconsensus[J].CastrointestEndose,199137:383-393[3]中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中国实用外科杂志,2021,21(9):513-515.[4]DavidCSabiston.Acutepancreatitis[M].Textbookofsurgeryfifteenthedition.Pennsylvania:thecurtiscenterindependencesquarewestphiladelphia,1997.1156-1157.[5]钮宏文,戴坤扬,李里.胆源性胰腺炎的胆道探查及其定义[J].肝胆胰外科志,2021,13(4):200-201[6]BaoHP,FangDH,GaoRG,etal.Clinicalstudyonthetreatmentofsevereacutepancreatitiswithcombinationofsandostatinandgrouthhormone[J].ChinaurnalofGeneralSurgery,2022,12(12):914-917.[7]彭启平,李珂.重症急性胰腺炎治疗进展[J].实用诊断与治疗杂志,2024,19(1):33-35.[8]曾德军.急性胆源性胰腺炎的治疗方式及手术时机[J].中国现代手术学杂志,2025,11(5):345-346.