老年性便秘辨治体会【关键词】老年性便秘；辨证论治；临证心得便秘虽为大肠传导失常,但与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。老年性便秘病机更为复杂,且多为虚实夹杂,因虚致实；其病程中可与郁热、津亏、血虚、气虚、气滞、血瘀等同时存在,各因素之间互相影响,导致便秘反复难愈。笔者近年来辨证论治老年性便秘取效尚佳,现将体会介绍如下。1宣肺通腑法案例1：患者,女,70岁,退休教师,2026年7月3日初诊。近10年来反复出现便秘,大便干结不通,腹胀腹痛,食欲不振,舌红,苔白,脉弦。患有慢性支气管炎病史10余年,平时感胸闷、气短,并反复出现咳嗽、咳痰等症状。辨证为肺失宣肃,升降失常。治以宣肺益气、通腑降浊。方选清燥救肺汤加减：黄芪、白术、桑白皮、瓜蒌仁、炙枇杷叶各15 g,杏仁、桔梗各10 g,百合、莱菔子、生地黄、麦冬各15 g。每日1剂,水煎分2次服。患者服药7剂,大便干结减轻,2～3 d一行,腹胀腹痛缓解,食纳增加,胸闷、气短、咳嗽也明显减轻。上方继服14剂,巩固疗效,并嘱饮食清淡,多食果蔬,注意多运动,增强体质,预防感冒。此后大便通畅,慢性支气管炎亦很少发作。按：老年人多因年老气虚,往往合并呼吸系统疾病,素有痰浊,肺失宣肃之职,津液失于敷布,则肠道干枯,便燥成秘。《灵枢·经脉》曰：“肺,手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”《血证论》云：“肺移热于大肠则便结,肠津不润则便结,肺气不降则便结。”另外,若大肠传导不畅,腑气阻滞,也可影响肺的宣降功能而出现胸闷、咳喘之症。本方以桑白皮、瓜蒌仁、炙枇杷叶、杏仁、桔梗等宣降肺气；黄芪、白术、百合、生地黄、麦冬益气养阴润肺；莱菔子、枳壳宽肠下气、除胀行滞。诸药配伍,共奏宣肺益气、通腑降浊之功。此为“开上通下、腑病治脏”之法,充分体现了中医治病整体观念的优势。2健脾益气法案例2：患者,男,72岁,2025年10月9日初诊。近10年来大便秘结,伴腹胀、纳差,有时粪质并不干燥,但解时甚为困难,便后汗出气短,神疲肢倦,曾先后服用通便灵、麻仁润肠丸等药效不佳。现舌淡,苔白厚,脉细。辨证为中气不足,运化无力。治以补气健脾、润肠通便,方选补中益气汤加减：黄芪、党参、白术、当归、陈皮各15 g,升麻6 g,枳壳15 g,焦槟榔10 g,麦冬、生地黄、玄参各15 g。每日1剂,水煎分2次服。服药14剂,自觉排便有力,腹胀减轻,纳增,守方服药30余剂而愈,随访1年未复发。按：患者年届七旬,元气已虚,脾胃传化功能下降,气机升降难行,故腹胀、纳差；且脾不为胃行其津液,阴虚津亏则肠道干涸,乃至便秘。方中补中益气汤补气健脾,使脾肺之气得以内充则传送有力,大便畅通；麦冬、生地黄、玄参养阴增液；枳壳、焦槟榔疏通气机,使气化正常,津液得以正常输布,腑气得通,大便得行。3滋阴养血法案例3：患者,女,66岁,2026年3月15日初诊。患者长期便秘,数日一行,解时艰难,粪燥如栗,但无腹部胀满感,伴见头晕、心悸,面色无华,五心烦热,耳鸣,腰膝酸软,口干咽燥,舌红,苔少,脉细数。辨证为阴血亏虚,肠燥便秘。治以养血润燥、滋阴通便。方选润肠丸合增液汤加减：当归10 g,生地黄、白芍各15 g,桃仁10 g,火麻仁、枳壳、麦冬、玄参各15 g,知母10 g,何首乌、肉苁蓉各15 g,生大黄(后下)6 g。每日1剂,水煎分2次服。服上方5剂后大便稍软,2～3 d一行,上方减生大黄,继服7剂后,大便基本正常,守方继续加减,服药1月后,诸症消失。按：本案患者年老阴血不足,血虚津少不能下润大肠以致肠道干涩,燥结便秘。治当滋阴养血、润肠通便。方用当归、白芍、何首乌、肉苁蓉养血润燥；玄参、生地黄、麦冬、知母滋阴泻热通便兼以增水行舟；桃仁、火麻仁体润滋阴,濡润肠道；生大黄(后下)以助通便,急下存阴；枳壳理气宽中,并使滋阴补血之品补而不滞,无碍胃之虑。诸药配伍,共奏养血润燥、滋阴通便之功。4行气活血法案例4：患者,女,65岁,2026年4月28日初诊。患者有冠心病史15年,心悸、胸痛时作,大便长期干燥,伴胸胁胀闷、善太息,面唇紫黯,舌质黯、有瘀斑,苔白,脉细涩。辨证为气滞血瘀,传化失职。治以行气活血、通下导滞。方选血府逐瘀汤加减：当归、川芎、生地黄各15 g,桃仁10 g,丹参、决明子、白芍、枳壳各15 g,厚朴、焦槟榔各10 g,川牛膝15 g。每日1剂,水煎分2次服。服药2周,大便通畅,心悸、胸闷、胸痛等症状亦逐渐缓解。按：随着年龄的增长,人逐渐进入老年,五脏日衰,气血阴阳匮乏,常因虚致瘀；且老年人常有长年积劳耗损,多属久病入血,久病必瘀。本案患者乃瘀血内阻,气机失调,气行则水行,气滞则津停,致大肠失润,传导失常,出现便干难解。方中当归、白芍、丹参养血活血；川芎活血,行血中之气；桃仁、决明子活血、润肠通便；生地黄养阴清热；枳壳、厚朴、焦槟榔理气行滞；川牛膝活血,引热下行；桔梗开宣肺气,合枳壳一升一降,调整气机,取气行则血行之意。全方共奏行气活血、通下导滞之功。温阳通便法案例5：患者,男,60岁,2025年11月22日初诊。自3年前出现便秘,4～5 d一行,伴腹胀痛,纳差,喜食热饮,腰膝酸冷,四肢不温,夜尿频数,舌淡胖,苔白滑,脉沉细。辨证为脾肾阳虚。治以温阳通便。方选附子理中丸合济川煎加减：黑附片10 g,党参、白术各15 g,炮姜、肉桂各10 g,肉苁蓉、牛膝、当归各15 g。每日1剂,水煎分2次服。服药14剂,大便渐通,腰酸肢冷减轻,腹胀痛缓解,食纳增加。按：本案患者脾肾阳虚,寒自内生,肠道传送无力,故大便艰涩、排出困难；腹胀、纳差、腰酸肢冷、夜尿频数及舌脉均为脾肾阳虚之象。方中党参、白术、炮姜益气温脾；肉苁蓉温肾益精、暖腰润肠；牛膝补肾壮腰、善于下行；当归养血润肠；升麻轻宣升阳,使清阳升而浊阴自降；枳壳宽肠下气而助通便,加肉桂以温阳散寒,附子温一身之阳。诸药配伍,共奏温阳通便之功。6体会老年性便秘与一般习惯性便秘不同。老年人多有阴虚血燥、气虚不运等基本病机,病证虚实夹杂,单纯润肠药往往作用不大,而承气汤等泻法又易引起正气愈虚等问题。所以,老年性便秘的治疗,必须“审因论治”,当“以补为通”,使补虚而不壅滞,通腑而不伤正,虚实兼顾。
