腹腔镜胆总管切开取石术并发症的防治体会.docx

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腹腔镜胆总管切开取石术并发症的防治体会作者：沈火剑,季福作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院普外科(上海)【关键词】腹腔镜检查o胆总管结石o引流术o并发症胆总管结石在我国的发病率较高，占全国胆石患者的5%～29%，平均18%[1]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)开展初期，胆囊结石合并胆总管结石是其禁忌证，一般均采用开腹治疗的方法。随着腹腔镜技术的成熟，许多学者开始尝试腹腔镜下胆总管切开取石术，并且越来越广泛地为微创外科医师及患者所接受。1资料与方法1.1一般资料收集我院2024年9月—2026年1月非急性炎症发作期胆总管结石合并胆囊疾病患者48例，其中男20例，女28例;年龄33～80岁，中位年龄58岁。病程2周～20年，平均28个月，均有急性发作史，其中急性胆囊炎33例，急性胆管炎10例，胆源性胰腺炎5例，均经保守治疗好转。1.2方法1.2.1主要仪器和设备全套腹腔镜器械(Storz)，全套胆道镜系统(Olympus)。1.2.2术前准备同LC，手术前晚口服泻药行肠道准备，术前置胃管。1.2.3手术方法全身麻醉，置导尿管，术前使用抗生素，穿刺孔选择同LC(四孔法)，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，提拉胆囊底部，解剖胆囊前后三角，游离胆囊管及胆囊血管，胆囊动脉予以钛夹钳夹并电凝切断，胆囊管暂不处理。沿胆囊管与胆总管汇合方向，用分离钳解剖肝十二指肠韧带，暴露胆总管，在胆囊管上下1 cm处电钩切开胆总管，切开处结石可用分离钳或抓钳直接取出，自剑突下套管置入胆道镜，插入胆总管，遇到结石用取石网篮取出;如胆总管下端结石嵌顿，反复多次胆道镜取石失败，可经剑突下孔直接用取石钳取石[2];如遇到细小结石，取石网篮无法套牢抓取，可用水冲法将细小结石冲出胆管。取石完毕后再次胆道镜检查胆总管，确保无残留结石及胆管狭窄，检查胆总管下端开口，特别检查Oddi括约肌开闭蠕动情况。胆总管内置入18号或20号T形管，胆总管切口用4-0可吸收线间断缝合，切除胆囊，T管自右肋缘下锁骨中线原戳孔引出，文氏孔处置腹腔引流管自腋前线原戳孔引出。2结果全组在腹腔镜下成功完成手术47例，1例因胆总管下端结石嵌顿中转开腹，手术成功率97.9%。手术时间平均86.8(55～160)min，术后平均住院时间6(3～13)d，均痊愈出院。全组无死亡，共有5例发生术后并发症，发生率10.4%，包括术后胆瘘1例，经保守治疗痊愈;术后腹腔出血1例，经止血治疗痊愈;切口感染1例，经清创引流治愈;胃瘫1例，经针灸、促胃动力治疗痊愈;胆总管残留结石1例，术后经胆道镜窦道取石成功。另外术中1例切开胆总管时，胆管壁出血较汹涌，经电凝处理后，止血效果良好;1例在手术结束时牵拉T管过度，T管滑脱，重新置管。3讨论腹腔镜胆管探查取石T管外引流术(laparoscopic common bile duct exploration with T tube drainage，LCHTD)简单直接，手术一次性完成，是目前利用微创技术治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法[3]。由于胆管局部解剖变异多、腹腔镜技术操作相对复杂，LCHTD的并发症时有发生。3.1胆瘘LCHTD术后胆瘘的发生可归纳为以下几种情况：1)胆总管缝合不严密或腹腔镜下打结不牢靠所致[4]。间断缝合的间距过大或打结松弛都是胆瘘的好发因素。缝线间距应以3～4 mm为宜，打结方式同体外器械打结，第1个结应绕2周，以防打第2个结时第1个结松开。2)术后数天胆管内胆泥、纤维素阻塞，暴力取石或反复多次取石引起胆总管下端水肿、痉挛或有残留结石堵塞时，胆管压力升高，容易引起胆瘘，胆管减压引流有利于防止术后胆瘘发生[5-6]。另外，腹腔镜下放置T管后施行LC时，T管远端尚未引出腹腔而置于肝下右结肠旁沟处，术中未冲洗干净，术后引流出胆汁样液体可能误以为胆瘘。本组1例发生胆瘘，可能是在开展LCHTD初期，对腹腔镜下缝合技术掌握尚不娴熟，缝合间距和打结松紧度尚不能控制所致。故针对LCHTD术后胆瘘，笔者总结：1)在手术取石过程中切忌暴力;2)尽量避免多次反复取石;3)缝针间距及松紧度应适当;4)术中应行注水试验明确有无胆瘘;5)确保无残留结石;6)术中应使T管远端置于肝下或肝上，而不是肠间隙或右结肠旁沟或干脆暂时钛夹夹闭T管，以便术毕时吸尽腹腔内残余胆汁。3.2出血3.2.1术中出血本组术中出血1例，为切开胆总管前壁时其自身的营养血管出血，经电灼处理后止血效果良好。术中常见的出血原因：1)阻塞性黄疸患者凝血功能较差，一旦有小血管破裂出血常难以自止;2)胆道炎症较重，牵拉分离时易出血;3)胆囊动脉变异，横跨于胆总管前壁，切开胆总管时损伤胆囊动脉;4)解剖胆总管时损伤肝固有动脉;5)切开胆总管时动作幅度过大，损伤其后方的门静脉。牛军等[7]报道，胆囊管与胆总管交汇处上方约0.3 cm、下方约0.8 cm各有一横行小血管，其间为无血管区，此处切开胆总管相对较安全。对于阻塞性黄疸较重患者，术前应常规补充维生素K1以纠正凝血功能。在切开胆总管时，用抓钳提拉胆囊颈部使胆总管提起，然后在胆囊管胆总管汇合处电切胆总管，可有效预防胆管滋养血管出血。3.2.2术后出血包括术后创面出血和胆道出血。对于炎症较重、胆囊窝电灼止血效果欠佳的病例，建议使用氩气刀止血和(或)创面放置止血纱布。对于术中暴力取石或反复多次取石使胆管黏膜损伤，尤其是胆管炎症急性发作期患者，取石时应动作轻柔，避免反复操作。如遇到胆管内出血量较多可予以T管内冲洗稀释肾上腺素液及全身使用止血和抗感染药物。3.3胆管狭窄胆管狭窄的主要原因：有些患者术前胆管并不扩张，术中电灼切开胆管，术后胆管瘢痕挛缩使胆总管管腔狭窄;有些病例缝合胆管时边距过多使胆总管狭窄，有研究认为缝合时边距控制在1.5 mm，胆总管周径减少仅3 mm，而直径减少不到1 mm。另外术后T管的支撑作用，一般不会导致胆管狭窄[8]。3.4胆总管残留结石只要病例选择恰当，行LCHTD一般不会引起胆总管残留结石[9]。除非患者术前合并的肝内胆管结石再次掉入胆总管。LCHTD术后腹腔粘连较慢，一般在术后3～4周拔除T管，术后如有残留结石发生，术后6周行窦道取石或再次胆道镜取石[10]。本组有1例残留结石发生，术后经胆道镜窦道取石成功。3.5残留结石引起的感染腹腔镜手术切开胆总管有时有大量泥沙样结石流出，术中若不冲洗干净易引起肝下或膈下感染，此种并发症并不少见。应该用无痛碘棉球擦洗取石孔，必要时可以生理盐水冲洗切口，在遇到整块结石时应使用手套或避孕套取石，尽量避免结石污染切口。3.6T管引起的并发症1)T形管滑脱：其原因为腹腔镜下缝合胆总管过于松弛和手术结束时牵拉T管过度，如未及时发现将造成严重后果。如T形管腹腔内留置过短过紧，术后患者腹胀或咳嗽时牵拉T形管可使其滑脱。因此手术结束时应在腹腔镜监视下放气，使T形管在腹腔内留置合适的长度。2)T形管拔除后胆瘘：由于LCHTD创伤小，术后腹腔粘连较轻且慢，尤其对于老年人及营养状况差的患者，T管窦道形成较慢，拔管时间可考虑适当延长至术后4～6周。3)T形管所致肋软骨炎：可能是右锁骨中线肋缘下切口位置过高，T形管与肋下缘摩擦所致，为防止这种情况发生，可在气腹前标出右锁骨中线肋缘下切口，一般在肋缘下2cm左右。总之，只要术前准备充分，术中仔细操作，术后及时处理各种并发症，LCHTD是一种安全、理想的治疗胆总管结石的手术方法。【参考文献】[1]黄志强.胆道外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1999：332-333.[2]洪晓明，陈臻，郑石龙，等.腹腔镜胆总管探查取石术[J].现代实用医学，2021，14(11)：595.[3]LienHH,HuangCC,HuangCS,etal.LaparoscopiccommonbileductexplorationwithT-tubecholedochotomyforthemanagementofcholedocholithiasis[J].JlaparoendoscAdvSurgTechA,2024,15(3):298-302.[4]李志伟，鲁广恩，杨五计，等.腹腔镜胆总管切开取石术的并发症及其防治[J].腹腔镜外科杂志，2021，7(2)：80-82.[5]WaniMA,ChowdriNA,NaqashSH,etal.Primaryclosureofthecommonductoverendonasobiliarydrainagetubes[J].WorldJSurg,2024,29(7):865-868.[6]SlaAM,GriniatsosJ,KarvounisE,etal.AdvantagesoflaparoscopicstentedcholedochorrhaphyoverT-tubeplacement[J].BrJSurg,2023,91(7):862-866.[7]牛军，寿楠海，胡三元，等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T形管引流的临床应用研究[J].中华实验外科杂志，1993，10(10)：9-11.[8]尹思能，李青亮，张诗成，等.腹腔镜胆总管探查的临床价值(附530例报告)[J].中国微创外科杂志，2022，3(2)：122-124.[9]HaJP,TangCN,SiuWT,etal.PrimaryclosureversusT-tubedrainageafterlaparoscopiccholedochotomyforcommonbileductstones[J].Hepatogastro-enterology,2023,51(60):1605-1608.[10]李健，陈德兴，刁守志，等.腹腔镜胆总管切开取石术T管处理探讨[J].中国微创外科杂志，2025，6(2)：99-100.