结直肠癌并肠梗阻诊疗体会.docx

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结直肠癌并肠梗阻诊疗体会[摘要]目的探讨结直肠癌大肠癌的外科治疗体会。方法回顾性分析21例大肠癌合并急性肠梗阻手术病人的临床资料，右半结肠癌15例，横结肠癌1例，乙状结肠癌5例。结果21例病人中I期切除吻合20例，Ⅱ期切除1例。术后出现切口感染8例，肺部感染6例，腹腔感染12例。结论对大肠癌并急性肠梗阻的病人，施行个体化手术方案及完善的围手术期处理是减少术后并发症、降低病死率的关键。[关键词]大肠肿瘤；急性肠梗阻肠梗阻是胃肠外科的常见疾病，尤其是现代饮食结构的改变以及老年化社会的进展，结直肠肿瘤现越来越成为老年人肠梗阻的原因之一，但由于起病隐匿，发展缓慢，易被人们忽视。因此，选择正确的手术时机、手术方式及围手术期处理关系到疗效。2025-01/2026-12宜宾市矿山急救医院收治急性癌性肠梗阻病人21例。1对象与方法1.1一般资料本组21例中，男19例，女2例，年龄52～73岁，中位年龄62岁；均有腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便病史。本组大肠癌病人均为术后病理检查确诊。癌变梗阻部位：右半结肠癌15例，其中回盲部癌3例，升结肠癌4例及结肠肝曲癌8例；横结肠癌1例；乙状结肠癌5例。临床病理DUKES分期：B期16例，C期5例；病理组织学分类：高分化腺癌11例，中分化腺癌5例，低分化腺癌5例。手术方式：I期切除吻合术20例。一期切除吻合的患者均遵循“上空、口正、下通”的原则，其中右半结肠和横结肠癌术中未进行术中灌洗，右半结肠癌行结肠与小肠的端侧吻合，横结肠癌因近端肠管扩张明显均行端侧吻合，而乙状结肠癌术中进行了结肠灌洗。具体手术步骤如下：离断拟切除肠管系膜及血管，对梗阻近侧肠管游离置于腹部切口外。在病灶近端5～10cm处上2把肠钳，靠远侧肠钳离断，两断端用碘伏消毒，远端用无菌纱布包扎，使周围肠管不受污染，近侧肠管插入直径3～4cm的塑料管，缝荷包用丝线固定，行肠腔内减压，肠内容物经管排入容器内，由近及远分次将肠内容物挤入管内排出，将肠管排空，用大量碘伏棉球消毒近端肠管，然后在病灶远5～10cm离断肠管，再插入直径约3～4cm的塑料管用0．5％甲硝唑溶液100mL和生理盐水2000mL灌洗远端肠管，从肛门排出。全部病例均用一次性管状胃肠吻合器进行端端吻合，再浆肌层间断缝合加固，在吻合口附近以及盆腔安放腹腔引流管。Ⅱ期手术1例。先行根治性切除后，封闭远端肠管，结肠近端造口，待患者病情稳定3月后，再次手术恢复肠道连续性。2结果21例患者术后出现切口感染8例（38.1%），肺部感染6例（28.6%），腹腔感染12例（57%），均经积极治疗后痊愈出院。3讨论肠梗阻以粘连性肠梗阻、肿瘤性肠梗阻最为常见，因此对无手术史的老年肠梗阻患者，当出现不明原因的贫血、体重下降、低热、黏液脓血便及结肠区域可触及肿块，不全性肠梗阻慢性病史等情况时应高度警惕肠道肿瘤的可能。资料显示：结肠癌肠梗阻发生率为7%～29%[1]。辅助检查：本组首查腹部立位平片，明确肠梗阻的诊断，初步确定梗阻的部位，患者病情允许时可行结肠镜检查及活检；腹部CT等检查对诊断亦有一定的帮助。但癌性结肠梗阻为机械性闭襻肠梗阻，病情急、进展迅速，处理不及时易导致结肠坏死、穿孔、腹膜炎等，死亡率高，手术治疗又是老年人癌性肠梗阻唯一有效的治疗措施。因此老年人癌性肠梗阻一般需要急诊手术，对于出现以下情况者，①出现腹膜炎体征，腹痛不缓解并进行性加重；②肠鸣音逐渐减弱或消失，明显腹胀；③出现休克体征，保守治疗24～48 h无明显好转；④X线检查提示有孤立、胀大的肠襻，不因时间而改变位置；⑤发生肠穿孔，腹腔抽出血性或粪性腹水；⑥结肠镜或CT提示结肠肿瘤。因此建议急诊手术，并做好急诊手术术前准备[2]。首先给予胃肠减压，补液纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，输血纠正贫血，应用广谱抗生素，处理伴发病，提高患者对手术的耐受性，降低手术的并发症和死亡率。大肠癌并梗阻的手术原则是：切除肿瘤，解除梗阻，提高生存率[3]。癌性肠梗阻的手术方式一直存在争议，是一期行大肠癌根治性切除肠吻合术还是分期切除吻合右半结肠癌致梗阻施行右半结肠切除较为安全，发生吻合口漏的机会少。本组全部右半结肠癌患者，均行I期切除吻合术，无1例发生吻合口漏。因此，近年对右半结肠癌梗阻的治疗意见已取得一致；即在充分肠减压的基础上行右半结肠I期切除吻合术。但左半结肠癌性梗阻的手术方式一直有争议[4]，因为未能作肠道准备肠道细菌多，肠壁水肿明显，同时为高龄患者基础疾病多，发生吻合口瘘几率较高。因此认为，对于梗阻时间短、肠管血运基本正常、肠腔扩张不甚明显、肠壁无明显水肿增厚、无严重并发症的患者，行I期切除吻合较为安全，但高龄癌性左半结肠梗阻者，全身情况很差或伴有严重的疾病，还是采取先解除梗阻，切除肿瘤，Ⅱ期再恢复肠道的连续性。近年来，越来越多的学者倾向于采用Ⅰ期手术。然而，并不是所有病例都适合I期手术，尤其在基层医院要应当根据情况选择合理病例。虽本组病例术后并发症发生率高，主要有切口感染，腹腔感染，肺部感染，但无1例吻合口漏，经积极抗炎、胃肠减压，纠正水电解质率乱，营养对症支持治疗，均痊愈出院。加强术中“无菌、无瘤、微创”观念，做好围手术期处理，术中的肠道准备，吻合口的无张力和良好的血供以及术后并发症的积极处理，对减少术后并发症、降低病死率至关重要[5]。