Ⅲ型距骨颈骨折2例治疗体会.docx

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Ⅲ型距骨颈骨折2例治疗体会【摘要】目的探讨Ⅲ型距骨颈骨折的临床疗效，总结其治疗经验。方法我科2023年5月和2025年2月共诊治2例距骨颈骨折患者，按Hawkins分类为Ⅲ型距骨颈骨折，其中一例合并同侧内踝骨折，2病例均有较严重的软组织损伤，给予切开复位内固定治疗。结果术后随访18月，骨折均良好愈合，取出内固定后，踝关节功能评价，无疼痛和僵硬，其中合并内踝骨折病例踝活动轻度受限，为良，另一例为优。结论Ⅲ型距骨颈骨折虽然缺血坏死率极高，但只要治疗得当，仍可获得满意的疗效，关键在于：把握好手术时机，良好的复位固定，损伤软组织的恢复，恰当的功能锻炼。【关键词】距骨颈骨折血运受损解剖复位愈后锻炼距骨骨折临床较少见，但并发症较多，占足部骨折的3％-6％［１］，特别是严重、复杂距骨的距骨颈骨折，坏死率极高，治愈率低，疗效差，在临床治疗上往往比较困难。现将我科诊治的2例严重距骨颈骨折病例报告如下。1临床资料1.1一般资料：本组2例，男性，36岁和38岁，当地民工。重物压砸致伤，闭合性骨折。X线片显示：距骨颈横斜形骨折，有碎片骨，明显分离移位，距骨体向内后从踝穴脱出，距下关节脱位，2025年2月病例合并同侧内踝骨折。伴较严重的软组织损伤：明显红肿，青紫、瘀血，局部皮肤小破溃，散在张力性水疱，足背动脉搏动未扪及，末梢血环不佳。1.2诊断及分型距骨颈骨折按Hawkins分类，踝关节骨折按Lange-Hansen分类，诊断为：距骨颈骨折（Ⅲ型）合并内踝骨折（旋前外展型Ⅰ°）和单纯距骨颈骨折（Ⅲ型）。2治疗方法2.1手术治疗：切口：以内踝为中心，取前内侧切口，前至距舟关节面，后达踝后，长约8-10cm。注意保护大隐静脉，切开部分支持带，显露内踝、距骨头、踝穴，踝后距骨体，避免切开胫后肌腱，尽量保存头、颈部的软组织，特别是三角韧带的内侧和深层纤维。清理骨折端间及关节腔，将骨折的内踝向下翻转，充分显露距骨体，复位距骨，撬起轻度压缩关节面，使之平整，将无法复位固定的碎骨以植骨形式填充于缺损区，克氏针临时固定，自距骨头非关节面近端内侧通过颈部及体部向外侧钻孔，用两枚4.0或4.5mm钛质松质骨拉力螺钉（或空心拉力螺钉）固定。术中拍片（有C形臂X线机透视更方便）证实复位、固定满意。然后复位内踝，2枚拉力螺钉固定，活动踝关节自如，无阻挡，冲洗，放置负压引流，无张力缝合关闭切口，结束手术。包扎后外用短腿石膏托中立位固定。单纯距骨颈骨折病例的处理：将内踝自基底部凿断，而后使骨折复位，再将内踝复位，用1枚螺钉固定，其它同前例。2.2术后处理及康复：引流放置5天-7天至切口无渗出。一周后肿胀逐渐消退，带石膏托扶拐下床不负重活动，踝部给予理疗。10周摄X线片显示，内踝、距骨骨折愈合明显，距骨体无坏死迹象，拆除石膏，加强踝关节活动，开始应力刺激锻炼。12周，在足弓垫保护下扶拐逐渐负重行走锻炼3月。术后5月摄X线片，显示骨折已愈合，完全负重行走至康复。1年后取出内固定，无特殊。3结果功能及疗效本组病例患者均获随访18月，无感染、软组织缺损、断钉及血管神经损伤。X线片显示：骨折愈合良好，踝关节无骨性连接，关节腔无狭窄。合并内踝骨折病例踝活动轻度受限，活动度：背伸15°←→20°跖屈，行走无疼痛等障碍，踝关节稳定。另一病例足活动较自如，无特殊。功能评定，一例优，一例良。4讨论4.1距骨解剖生理特点：距骨是踝关节的重要组成部分，表面3/5为关节软骨覆盖，无肌肉附着，无单独营养血管，血液供应主要来自由距骨颈前外侧进入的足背动脉关节支。其次为跗骨窦内侧的动脉，另有不恒定的血管通过距骨后结节和踝关节侧副韧带进入距骨。由于主要血管通过颈部，因此该处骨折可能严重损害血管，特别在伴脱位时，加之压缩而损伤骨内血管，容易发生距骨缺血性坏死。合并踝关节骨折时，往往又有韧带损伤，所以治疗的关键在于，恢复和保护血供，减少距骨坏死的发生，同时减轻或防止踝关节僵硬、僵直，防止创伤性关节炎，尽可能恢复足踝的功能。4.2病情特点：高能量损伤，可合并踝关节骨折，伴严重软组织损伤。血管受损，距骨体极易发生缺血性坏死。因严重软组织损伤，术后足背出现感染坏死，组织缺损，骨外露较常见，明显影响骨折愈合。4.3治疗体会：4.3.1软组织损伤的恢复和保护至关重要，直接影响着距骨血供，术前和术后联合应用多种方法（包括理疗、药物外敷，弹力绷带适当加压包扎等）治疗外伤性水肿，促进软组织损伤的恢复；4.3.2手术时机：原则上尽早切开复位内固定，以免血供进行性破坏，早期准确复位疗效较好［２］。但由于软组织损伤较严重，过早手术，软组织条件差，新的创伤会加重损伤，这又不利于组织、血运恢复，术后易发生感染、坏死、软组织缺损、骨外露。如何把握早期手术与软组织条件差这一矛盾的最佳结合点，在时间上目前尚无确切可靠的文献资料提供参考依据，所以原则上要看具体损伤的程度，但肿胀减轻，水泡吸收，足背动脉搏动能扪及等情况的好转是起码的条件。因此术前要对闭合性软组织损伤做充分的估计，积极改善软组织条件，争取早日手术尤为重要，以笔者经验，Ⅲ型以上距骨颈骨折，伤后7-10天手术为宜；4.3.3手术难点,距骨骨折多由外来暴力力所致,由于周围关节囊和韧带牵拉,胫骨的挤压,特别在距骨从踝穴脱位时,复位十分困难。因此术中复位脱出的距骨体是一难点。笔者术前行跟骨牵引，以增大间隙，为术中易于复位创造了条件，术中采用下牵（骨圆针牵引跟骨）、上拉（胫骨对抗牵拉）、（从后向前推挤距骨体）的协同方法，使复位较易完成。缩短了手术时间，减少了过度牵拉等对软的创伤。4.3.4术中注意，将内踝约180°翻下，显露后踝及脱位的距骨体是复位的一个重要方面，不要姑息保守，否则复位完成困难。牵拉软组织要轻柔，复位时，避免粗暴操作，骨剥等器械头可纱布包裹，以免压缩骨块和损伤关节面。4.3.5切口的处理：无张力缝合关闭切口，若张力过大，不必强行缝合，以免影响组织血运，可部分缝合，充分引流，待术后肿胀消退后再关闭。若术后渗出明显，缝合开裂，有感染、坏死迹象，及时处理后，最好使用负压封闭引流术，好转后关闭伤口；4.3.6术后处理及康复锻炼要得当。理疗促进了血运及炎症的吸收，减少组织粘连，利于愈后踝关节的功能恢复，防止僵硬。石膏协助了稳定固定，不过早拆除，距骨颈Ⅲ型骨折，石膏固定8-12周［３］。跟踪随访到位，及时指导功能锻炼。把握负重锻炼的时机，正常人体整个重量是由距骨负责分布到足跖部和足跟部［４］，因此,过早负重是导致距骨坏死的外部因素，负重锻炼一定要在X线片证实骨折愈合后进行，一般8-12周，平均10周，功能锻炼先应力刺激，再部分负重，最后完全负重，循序渐进，不可操之过急。总之，解剖复位，稳定固定，保护血运，适时负重，是治疗成功的关键。参考文献［１，2］王正义，足踝外科手术学，北京：人民卫生出版社，2026.12，478-479.［3］李学文、徐建高，骨科创伤性疾病，北京：科学技术文献出版社，2022.10，275.［4］杨君礼，骨科诊疗图解，北京：人民军医出版社，2024，3，141.