丙型肝炎辨治体会【关键词】丙型肝炎；辨证论治笔者以中医药辨治丙型肝炎取得满意效果,现将相关体会介绍如下。1护肝降酶治疗丙型肝炎临床以单项谷丙转氨酶(ALT)持续或反复升高为主要特征,而ALT升高则直接提示肝细胞破坏或活动性炎症的存在。因此,促使已受损的肝细胞修复,降低ALT是丙型肝炎临床治疗的主要目标之一。目前,国内外较为公认的干扰素治疗可使50%患者的ALT降至正常,但停药后约有50%复发,其持续有效率只有30%左右[1]。近年来,中医药护肝降酶治疗的研究侧重于单味中草药筛选和中药提取物人工合成方面。大量研究表明,五味子、垂盆草、地耳草、虎杖、大黄、茵陈、过路黄等单味中药及五味子制剂联苯双酯收效最快,其降酶2周复常率为72.8%,3个月复常率为85.6%,但其半年反跳率达53.9%,且一旦服用则停药十分困难,不少患者因停药不当,使ALT反跳甚至超过治疗前数值,其它单味药降酶也有较高的反跳率,使临床应用受到一定限制[2]。这种单味药治疗丙型肝炎的弊端在于背离了中医的辨证论治。尽管丙型肝炎的临床症状与体征较轻或不明显,但总有端倪可寻,只要细心体查,总能找出症结所在。笔者体会临床可分以下四法治疗。1.1苦寒降酶法本法主要针对湿热中阻型的治疗。证见：胸胁胀满疼痛,脘腹痞闷,大便粘臭或溏而不爽,小便短黄,口中粘苦,舌红,苔黄腻,脉濡数。治宜清热利湿、苦寒降酶。方宜茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减：茵陈、栀子、大黄、黄芩、藿香、石菖蒲、白豆蔻、木通、连翘、板蓝根、滑石、蒲公英。有泛恶者加竹茹、黄连。1.2化浊降酶法本法主要针对湿浊为盛型的治疗。证见：胸胁胀闷,头晕困重,泛恶纳呆,大便溏泻,小便不畅,口中粘腻,舌黯,苔腻,脉濡缓。治宜芳香祛湿、化浊降酶。方用藿香正气散合三仁汤加减：藿香、紫苏叶、陈皮、茯苓、制白术、半夏曲、大腹皮、白豆蔻、杏仁、薏苡仁、砂仁。舌苔厚腻者加平胃散；小便不利者加五苓散。1.3活血凉血降酶法本法主要针对血瘀血热型的治疗。证见：右胁刺痛,或胁下痞块,手足烦热,入夜更甚,面色少泽,舌黯红或可见瘀点、瘀斑,脉涩或带数。治宜凉血活血、化瘀降酶。方用膈下逐瘀汤加减：赤白芍、当归、生熟地黄、川芎、桃仁、红花、枳壳、醋延胡索、五灵脂、牡丹皮、香附、茜草、丹参、犀角。1.4养阴酸敛降酶法本法主要针对阴虚肝肾精泄者的治疗。证见：胁肋隐痛,咽干口燥,胁困腰酸,遗精,早泄,舌红,少苔乏津,脉细数。治宜滋阴养肝、酸敛降酶。方用一贯煎加减：沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子、五味子、乌梅、五倍子、白芍、木瓜。2抗病毒治疗丙型肝炎病原体为丙型肝炎病毒(HCV),为单链RNA,包裹核壳和多脂外膜。HCV多变异,至少有3种基本类型。抗病毒治疗是针对病因的治疗,对丙型肝炎患者和病毒携带者都具有十分重要的意义。由于乙型肝炎病毒为DNA病毒,而丙型肝炎病毒为RNA病毒,因此,临床目前常用的某些抗乙型肝炎病毒的药物如阿糖腺苷、单磷酸阿糖腺苷、无环鸟苷等对丙肝病毒一般无效[1]。然而,中医药抗丙型肝炎病毒的治疗效果已被临床所证实。中草药抗病毒的作用,一般是从两个方面起作用：①直接杀灭或抑制病毒；②通过对机体的综合调整而发挥间接作用。实践证明,有杀灭和抑制病毒作用的中药有板蓝根、大青叶、贯众、蚤休、茵陈、金钱草、栀子、蒲公英、黄芪、黄芩、羚羊角、青黛等。通过对机体的综合调整作用,实际上就是辨证施治,使机体处于最佳状态,增强机体的免疫力,间接发挥杀灭或抑制病毒作用。笔者以为临床可分以下五型治疗。2.1湿热壅阻型证见发热,心中懊恼,泛恶,胸脘痞闷,胁肋胀满,口苦,口中粘腻,口渴但不喜多饮,舌红,苔黄腻,脉濡数。治宜清热化湿。方用茵陈汤或茵陈五苓散加减：茵陈、栀子、大黄、茯苓、苍术、杏仁、薏苡仁、白蔻仁、滑石、木通、黄芩。若湿邪偏甚,加重利湿之品或改用黄芩滑石汤加减,药用：黄芩、滑石、白蔻仁、猪苓、茯苓、大腹皮、藿香、茵陈、通草。若热毒较甚者,可加板蓝根、连翘、羚羊角、犀角；湿热困脾致脾虚者可加党参、白术、陈皮、谷芽、麦芽。2.2肝郁脾虚型证见胸胁胀满,纳呆,嗳气,大便不调,舌苔白腻,脉弦。治宜疏肝健脾。方用逍遥散加减：白芍、当归、柴胡、茯苓、白术、炙甘草、生姜、薄荷、制香附、川楝子。若脾虚明显加党参等。2.3气滞血瘀型证见胁肋胀痛,脘痞腹胀,嗳气频作,喜叹气,以血瘀为主者,症见胁肋刺痛、拒按,入夜尤甚；气滞者舌苔白,脉弦；血瘀者,舌黯或有瘀点瘀斑,脉涩。治宜疏肝理气、活血化瘀。方用柴胡疏肝散或膈下逐瘀汤。以气滞为主者,宜用柴胡疏肝散；以血瘀为主者,方用膈下逐瘀汤。两者均可加九香虫、紫苏梗、川楝子、延胡索等行气化瘀之品。2.4肝肾阴虚型证见低热口干,胁痛腰酸,头晕心悸,失眠急躁,手足心热,舌红,少苔,脉细数。治宜滋养肝肾、养阴和血。方用一贯煎加减：制何首乌、川楝子、乌梅、生熟地黄、沙参、当归、枸杞子、麦冬、鳖甲。有低热者加银柴胡、地骨皮、知母；阴虚甚者加女贞子、墨旱莲、炙龟甲、玄参。2.5脾肾阳虚型证见精神萎靡,喜暖怕冷,肢软乏力,纳运不佳,腰膝酸软,大便稀薄,小便清长,舌淡,苔白,脉沉缓弱。治宜温中健脾、补肾助阳。方用附子理中丸合金匮肾气丸加减：炮附子、干姜、人参、制白术、炙甘草、桂枝、山茱萸、山药、熟地黄、茯苓、枸杞子、黄芪。3阻止慢性肝硬化丙型肝炎慢性化倾向十分明显与普遍,有统计资料表明,慢性化约占30%～40%[3]。亦有资料报道,对急性丙型肝炎45例随访3年,转慢率为43.9%,无黄疸型较黄疸型更易发展成慢性,前者为52.4%,后者为35.0%,而丙型肝炎70%～80%为无黄疸型肝炎[4]。有效地阻止其慢性化发展的过程,是中医药治疗丙型肝炎的重要环节之一。肝脏纤维组织增生是慢性肝炎尤其是肝硬化的主要病理之一。因此,抗纤维化治疗是阻止丙型肝炎慢性化进程的重要途经。对急性丙型肝炎进行积极而恰当的治疗,是阻止其向慢性肝炎转化的第一步。有研究结果提示,抗纤维化应从肝炎急性期开始[5]。肝炎病变开始就积极地运用清热解毒、护肝降酶等法,可以保护肝脏,防止肝脏纤维组织增生；也有人提出,防止肝损伤后肝细胞的变性坏死,可抑制炎症反应及纤维增生,从而间接抑制肝纤维化的形成,在这方面中药显示了较好的效果。为达到上述目的,一是要重点选用具有较好的抗炎护肝,防止肝细胞变性、坏死及促进肝细胞修复作用的方药,如茵陈蒿汤、甘露消毒丹、茵陈五苓散、犀角散、丹栀逍遥散、一贯煎、茵陈术附汤等多具有上述功效；二是及早应用活血化瘀药物,如丹参、桃仁、红花等可促进肝细胞修复与再生,抑制肝内纤维组织增生的作用已为临床与实验研究所证实。急性丙型肝炎不管其有无瘀血证候,及早选用某些活血化瘀药物都是十分必要的。活血化瘀药绝大多数是抗肝纤维组织增生的,能够阻止和逆转肝纤维化的发展,促进肝纤维化的逐步分解吸收,从而减轻肝脏损害的程度,预防肝硬化的发生。临床常用的活血化瘀药物有：丹参、桃仁、红花、三棱、莪术、五灵脂、蒲黄、土鳖虫、蜣螂、皂刺、甲珠、姜黄、鼠妇、怀牛膝、苏木、月季花、赤芍、牡丹皮等。笔者临证自拟抗纤汤,通过临床36例肝硬化患者验证,收到良好效果。抗纤汤组成：柴胡、黄芩、鳖甲、鼠妇、土鳖虫、桃仁、红花、当归、白芍、茜草、大腹皮、厚朴、枳壳。若病久体虚,可加黄芪、西洋参、鸡内金；大便色黑,可加灶心土、侧柏叶；如痰瘀互结,可加夏枯草、贝母、牡蛎、僵蚕；瘀血入络,可加丝瓜络、橘络、泽兰、路路通等。对于A/G(白蛋白/球蛋白)比值倒置,多是肝硬化趋于严重的一种反应,临床可用益气化瘀、肝解毒之品,如黄芪、白术、黄精、沙参、枸杞子、鸡血藤、板蓝根、鳖甲、桃仁等。【参考文献】[1]田庚善.关于丙型肝炎治疗的研究[N].医药信息论坛.1992-12-03(11).[2]尹常健.茵陈赤小豆汤降酶效果临床观察[J].山东中医学院学报,1989,13(6)：15.[3]李光荣.新编乙型肝炎学[M].北京：中国广播电视出版社,1991.85.[4]崔振宇.第六届全国病毒性肝炎学术会议纪要[J].中华内科杂志,1991,30(1)：5.[5]贺江平.全国第五次中西医结合肝病学术会议纪要[J].中国中西医结合杂志,1993,13(6)：378.
