汗证辨治体会【关键词】阴虚；自汗；阳虚；盗汗；辨证论治汗证有自汗、盗汗之不同。《证治准绳》指出：“睡则汗出,醒则倏收,曰盗汗；不分寤寐,不因劳动自然汗出者,曰自汗。”两种汗证虽表现不同,但病机重点都与阴阳失调、腠理开阖失司有关。尽管有自汗属阳虚,盗汗属阴虚之说,而《景岳全书·汗证》却指出：“自汗、盗汗,亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。”临床自汗亦有属阴虚者,盗汗亦可见阳虚。笔者兹举2例并结合临证所得,刍谈浅见。1阴虚自汗案例1：患者,女,59岁,2026年2月21日初诊。自诉：自汗10余年,平素易感冒,经中西医多方治疗无效。刻下：自汗,稍动汗出、量较多,以腰以上为主,伴恶风,畏寒,背冷,全身疲乏无力,寐差,二便调,舌黯红,苔黄、舌中少苔,脉沉细数。中医诊断：自汗,证属气阴两虚。治以益气固表、敛阴止汗。拟方如下：玉竹18 g,桔梗10 g,生地黄15 g,麦冬12 g,白芍12 g,桂枝8 g,太子参15 g,黄芪15 g,知母10 g,甘草6 g。每日1剂,水煎服。二诊：服用3剂后,自汗、恶风、畏寒减轻,仍感乏力,寐差,大便稀,舌黯红,苔黄,脉沉数。继用上法,方用黄芪建中汤合生脉饮加减治疗：黄芪15 g,太子参15 g,麦冬12 g,五味子10 g,山药10 g,乌梅10 g,白芍12 g,桂枝6 g,生地黄6 g,茯苓15 g,浮小麦30 g,炒酸枣仁10 g,甘草6 g。随症加减调理半月后,诸恙悉除,随访至今未见复发。按：前人多执“自汗主阳虚”之说,但临床所见,自汗亦可因其他因素引起。本案如果单从临床表现看,乃肺卫不固之自汗。故此前医家多用固表敛汗之品,但疗效甚微。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内,阳之守也；阳在外,阴之使也。”指出营阴要有卫阳的固守,阳气需赖阴精以滋养。本例患者系老年女性,平素体弱,病程较长,长期自汗,不仅气虚导致卫外不固,腠理不密,营阴失其卫气之守护,而且津液外泄日久,日久必伤及阴液,结合脉证,当属气阴两虚之证,故治当益气固表、养阴生津止汗。方用黄芪建中汤甘温益气,生脉饮益气生津。药用玉竹、生地黄、麦冬、知母滋阴润燥；乌梅生津敛汗；茯苓、山药健脾益气。诸药合用,使气阴两复,诸症皆除。2阳虚盗汗案例2：患者,女,65岁,2025年11月20日就诊。主诉：无明显诱因寐中汗出2月余,头颈部为著,醒后即止,伴恶风怕冷,尤以颈背部为甚。诊见患者身体较弱,少气懒言,二便正常,舌淡红,苔白,脉沉细。诊断为阳虚盗汗,辨证乃肺卫不固所致。治以调和营卫、温阳敛汗。方用玉屏风散加味：黄芪15 g,桂枝6 g,白术20 g,白芍10 g,防风6 g,大枣3枚,甘草6 g,生姜3片。每日1剂,水煎服。服4剂后,盗汗减轻。后以上方研末冲服,每服9 g,每日2次,早晚服用,1个月后病愈。按：阳虚盗汗在临床上虽然较为少见,但却不能否认它的存在。有关阳虚盗汗的论述,巢元方认为：“盗汗者,因睡眠而身体流汗也,此由阳虚所致。”成无己则更加明确地指出：“杂病盗汗者,责其阳虚也。”本案患者虽有盗汗,无阴虚内热之象,而有阳虚卫阳不足的表现。即盗汗不在阴亏,而在于营卫不和,卫阳不足。之所以出现盗汗,是因患者卫阳虚弱,不能卫外。因睡时卫阳入于阴分,使表阳更虚,不能固密肌表,津液外泄,故出现盗汗；醒后卫气复出于表,阴阳内外协调,故醒后汗止。头项乃诸阳之会,而患者汗出以头颈部为著,尤以颈背部为甚,足见其阳虚无疑。阳虚则无力鼓动脉道,见脉沉细。正如近代谢利恒谓：“由卫虚不能鼓其脉气于外,不能约束津液,当目瞑之时,卫气行阴,血气无以固其表,故腠理开则汗出；醒则行阳之气,复散于表,则汗止矣。”对阳虚盗汗的治疗,李中梓主张按脏腑虚实进行辨证治疗,“肺虚者益其皮毛,脾虚者壮其中气”。故本证当以温阳益气固表敛汗为治法。玉屏风散出自危亦林《世医得效方》,主要用于治疗卫虚自汗不止。药用桂枝温经解肌,白芍和营敛阴,两药合用,一散一收,调和营卫；黄芪益气固表；少佐防风达表,驱除外邪,令卫阳不再受扰；生姜、大枣、甘草辛温和中；加白术健脾补肺。诸药合用,使阴液得固,盗汗自除。后用散剂理由是利于长期服用,以巩固疗效,且白术用量超过黄芪,考白术可健脾运胃,乃治本之法。3结语笔者临床实践体会到,对于自汗、盗汗的治疗,重在识别阴阳。古有大法,不可不知,既不能忽视阴虚盗汗、阳虚自汗之常法,临证时不可拘于一己之见,更应谨守病机,审因辨证。其他诸证皆然,非徒自汗、盗汗也。
