获得性肢端纤维角皮瘤患者七例临床分析获得性肢端纤维角皮瘤是一种获得性的良性纤维上皮肿瘤。多见于手指及足趾的指趾骨关节附近。本文报道了2016-2019年我科诊断的7例ADFK病例。通过对临床特征、组织病理学特征及皮肤镜特征的分析,探讨与其他疾病的鉴别,旨在加强本病的认识,减少误诊,正确指导治疗。1、临床资料1.1一般资料收集2016-2019年诊断为ADFK的病例,共7例,均具有完整的组织病理学检查、皮肤镜检查及诊疗经过。其中男4例,女3例,男女比4∶3。首次发病年龄17～44岁,平均(30.25±15.17)岁。病程为0.25～30年,平均(4.15±5.12)年。发病部位:其中发生于手指4例(57.14%),足趾2例(28.57%),足底1例(14.29%)。1.2临床表现本组病例中7例均表现为单发的外生性肿物,颜色为正常皮色或黄褐色。表面无破溃、结痂。其中1例伴有疼痛。本组病例中3例呈柱状增生,3例丘疹状,1例呈斑块状伴表面角化。最大直径为11mm,平均(4.31±1.47)mm(图1～3)。1.3皮肤镜皮肤镜表现指趾部位多为均匀的皮色或淡红色皮损,表面可见规则浅白色裂纹。足部压力部位为中央黄白色角质物质,其间可见点状血管分布,部分区域呈褐色,可能与压力摩擦导致的点状出血有关,皮损周围均可见白色领圈样围绕的角化鳞屑(图4、5)。1.4皮肤组织病理7例均行皮肤组织病理学检查,组织病理示:病变呈外生性隆起于皮面,表皮角化过度,棘层厚薄不一,可见表皮突增宽呈分枝状,皮损基底部表皮可有衣领样折返。真皮内毛细血管扩张,主体成分为致密的胶原纤维及成熟而数量不等的成纤维细胞,核心部位胶原束走向与表皮基本垂直(图6～8)。1.5临床诊断1例患者术前被误诊为跖疣、1例术前被误诊为寻常疣,余均诊断ADFK,最终临床结合皮肤镜及皮肤组织病理学明确诊断。图1手指部位柱状外观图2手指部位丘疹状外观图3足底部位角化斑块状外观图4手指部位皮损皮肤镜表现:淡红色丘疹，表面可见规则浅白色裂纹，基底部可见白色领圈样围绕的角化鳞屑图5足底部位皮损皮肤镜表现:黄白色角化斑块，部分区域呈褐色，其间可见点状陈旧性出血，周围围绕白色领圈样鳞屑图6圆顶状带蒂增生物(HE，×40)图7表皮角化过度，棘层厚薄不一，表皮突增宽可见分枝状外观(HE，×100)图8真皮可见致密的胶原及成熟的成纤维细胞，大部分走形与表皮相垂直(HE，×200)1.6处置与预后观察患者中手术切除皮损5例,超脉冲二氧化碳激光治疗2例(均为柱状皮损),基底部位进一步处理,直至基底形成凹陷性碳化区域。均随访1年。手术切除的患者均未见复发,激光术后有1例患者半年后复发,进一步手术切除,后随访1年未见复发。2、讨论ADFK又名肢端纤维角皮瘤、指(趾)纤维角皮瘤,是一种少见的、良性的、获得性纤维及胶原增生性肿瘤,多见于指趾部位[1]。研究发现,ADFK多发于成年男性,发病年龄39～77岁,不同种族都有发病[2,3]。Bart等[4]在1968年首次描述了本病,并命名为生长性获得性指趾部位角皮瘤,共计10例患者,临床表现为手掌、足底或指趾部位的皮肤增生物。随后有研究者发现本病并不单纯发生于指趾部位,故建议变更命名为获得性纤维角皮瘤或肢端角皮瘤[5]。ADFK多见于肢端,甲周及甲下也可累及,皮损表现为无症状的单发实质性皮色丘疹或结节,部分为柱状增生,本组多数病例属于此类。ADFK皮损直径通常小于1cm,但仍有少数报道发现皮损直径大于1cm,并伴有明显的疼痛,临床命名为巨大型ADFK[6,7]。本组中有1例患者,皮损直径大于1cm,并伴有疼痛,属于此类型。此外,文献还报道了一些罕见皮损形态类型的ADFK。Moriue等[8]报道,部分ADFK皮损可表现为多指状。此外,1例ADFK报道皮损形态为足底簇集分布丘疹、结节型[9]。ADFK的皮肤镜典型性表现为均匀的皮色或淡红色皮损,压力部位可表现为淡黄色,表面可见规则浅白色裂纹,部分可有点状血管,皮损周围可见白色领圈样围绕的角化鳞屑。本组病例均不同程度符合上述特征。另据文献报道[5],部分病例皮损间隔可有红色的裂隙,可能与皮损局部表面的过度角化并收缩形成裂隙有关。因为血管形成及胶原纤维堆积数量的不同,不同病例的皮肤镜也不尽相同。ADFK的组织病理学改变具有特征性,为诊断本病的可靠依据。经典的组织病理学表现为表皮角化过度,颗粒层增厚,棘层不规则肥厚,表皮突增宽可呈分枝状。真皮内由致密的胶原纤维伴数量不等而成熟的成纤维细胞、扩张的毛细血管及弹性组织构成,胶原纤维方向大部分与表皮基本垂直。其中真皮层内粗大纤维有方向性增生是其最具特征性表现[10]。本组患者皮损组织病理学改变均具有此特点。研究发现,ADFK的发病与外伤及重复的局部刺激有关。在1例麻风合并ADFK的病例中,神经损伤感觉减退后的局部摩擦可能参与了本病的发生[11]。在1例脑梗后遗症的半身感觉障碍与偏瘫合并ADFK的病例中,感觉障碍导致患者对微小外伤的不敏感可能导致了本病的发生[8]。回顾文献,大部分患者并没有外伤史,故外伤并不是ADFK的唯一致病因素。此外,国外学者发现纤维血管瘤中高表达的因子凝血因子Xllla,在ADFK中也存在高表达[12]。Suh等[13]发现ADFK皮肤树突状细胞中也存在高表达的Xllla。这提示Xllla可能是通过参与胶原代谢,进一步在ADFK中发挥着重要作用。以往研究还发现,部分ADFK的发病与药物有一定相关性。Qiao等[14]报道了1例ADFK病例发生于肾脏移植后免疫抑制剂环孢素的使用者,此患者肾脏移植术后使用环孢素6年,临床表现为牙龈过度增生及左大拇趾甲侧襞ADFK,环孢素使用以往被报道会导致牙龈增生,但尚未见到导致ADFK的报道。此病例牙龈增生与ADFK在使用环孢素2年后同时出现,停用环孢素1个月后均部分消退,这提示环孢素可能参与了ADFK的发病。以往研究发现[15]环孢素导致的牙龈增生可能是由于胶原累积与细胞外基质增生,所以环孢素导致的ADFK可能与环孢素导致牙龈增生的机制相一致,都属于胶原的异常堆积,但具体的机制尚未研究清楚。此外,还有报道发现ADFK与其他皮肤疾病相并发。Lee等[16]曾报道1例化脓性肉芽肿并发ADFK的病例,而化脓性肉芽肿与ADFK发病与外伤均有一定的关系。还有报道发现1例继发于寻常型银屑病头皮束状发的头皮纤维角皮瘤[17],分析可能与频繁搔抓头皮痂皮导致的外伤相关,以上2例报道提示与皮肤疾病并发的纤维角皮瘤可能与外伤有一定关系。此外,因为临床及病理的类似表现,部分学者认为甲周纤维瘤可能是ADFK的一种特殊类型[18]。因为甲周纤维瘤与结节性硬化相关,故临床如果存在ADFK在甲周多发的情况,要注意排查结节性硬化的可能。尽管ADFK临床上比较少见,但正确的跟其他良恶性肿瘤鉴别并指导下一步治疗非常重要。临床上,ADFK误诊率较高,本研究中有部分患者被误诊为跖疣及寻常疣。掌握ADFK的鉴别诊断对ADFK的正确诊断尤为重要。ADFK常与以下疾病鉴别:(1)寻常疣:多发于肢端及其他部位,常继发于小的损伤,表面常见黑点,在去除表面的角质后黑点变得明显。组织病理学表现为角化过度,颗粒层显著增厚,乳头状嵴间凹陷处颗粒层细胞大小及数量均增加,局限性的真皮乳头肥大,棘层肥厚,可见挖空细胞;(2)肢端纤维黏液瘤:罕见,常发生于甲周或者甲下,呈疣状、圆顶状或息肉状表现,经常造成甲损害,通常没有疼痛不适等症状。组织病理学表现为界限清楚的肿瘤成分,无包膜,梭形和星形肿瘤细胞呈束状、编织状排列于胶原化和黏液状的基质中,其间有较多分支状血管,肿瘤细胞无明显异型性。免疫组化CD34和CD99阳性,而ADFK则为阴性;(3)多指:出生即有,通常在第五指的根部部位发生,组织病理可见大量神经束和神经样细胞成分;(4)甲周纤维瘤:通常多见于甲襞近端及两侧,皮损通常为息肉样、指状增生。组织病理表现为表皮角化过度,棘层肥厚,胶原显著增生,轻度均质化,小血管壁较厚,较ADFK相比成纤维细胞较少;(5)小汗腺汗孔瘤:是一种表皮内汗腺导管来源的良性附属器肿瘤,通常发生于手掌或者足两侧。临床表现为皮色或者粉红色的丘疹、斑块或结节。组织病理学表现为大量增殖的基底样细胞,有明显的细胞间桥,部分可见管腔分化;(6)化脓性肉芽肿:表现为实质性快速增长的容易破溃的圆顶状带蒂丘疹或者息肉状皮损,表面有光泽,呈暗红色的,易损伤出血。组织病理学变现为大量毛细血管及小静脉增生,可见明显的纤维化间隔;(7)皮肤纤维瘤:多发生于双下肢,直径通常1cm以下斑块和结节,红褐色至紫罗兰色,通常无自觉症状。组织病理检查可见真皮内结节,无包膜,病变境界不清,由成纤维细胞、幼稚和成熟的胶原组成;(8)侵袭性指趾乳头状腺癌:是一种少见的皮肤肿瘤,来源于汗腺,表现为皮色、灰色或棕色丘疹、结节。临床上不易与ADFK鉴别。组织病理学表现为由肿瘤细胞组成的多小叶腺瘤状结构,并伴有毛细血管增生。免疫组化CK7、EMA及S100阳性,CK20阴性。治疗方面,ADFK以手术切除为主,手术时必须注意在肿瘤基底部与正常组织的连接部位做完整切除,以防复发[19]。综上所述,ADFK是一种良性的皮肤肿瘤,临床易误诊。本病皮肤镜检查具有一定的特征性表现,对于暂未行组织病理学检查的患者有一定的诊断价值,但仍需结合组织病理学检查与其他良恶性肿瘤及其他病变相鉴别。参考文献：[7]杨小英.巨大肢端纤维角皮瘤1例[J].中国麻风皮肤病杂志,2015,31(7):394,397.[10]刘建勇,张慧,张德志,等.肢端纤维角皮瘤1例[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2013,12(4):214.田军,殷董,杨励,杨野.获得性肢端纤维角皮瘤七例临床分析[J].中国麻风皮肤病杂志,2020,36(09):541-543+576.
