透明细胞性肾细胞癌合并多发性髓质间质细胞瘤1例并文献复习.docx

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透明细胞性肾细胞癌合并多发性髓质间质细胞瘤1例并文献复习肾髓质间质细胞瘤是一种临床罕见的良性肾肿瘤，好发于50岁以上患者，常在尸检时被发现。本瘤于1972年首次被Lerman等[1]报道，迄今为止，国内外相关文献研究尚少。本文报道1例透明细胞性肾细胞癌合并多发性RMICT病例，并结合文献探讨其临床病理特点及鉴别诊断。1、病历资料患者，女，46岁，因“体检发现右侧肾脏肿物1年”来我院，无明显腰腹部疼痛及恶心、呕吐等不适症状，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。行肾脏增强CT检查提示：右肾后段占位性病变，考虑肾癌（4.1cm×4.6cm），见图1。行肾肿瘤根治性肾切除术。对切除标本行HE、免疫组化及特殊染色。图1该患者肾脏增强CT检查结果注：右肾结节状病灶，大小4.1cm×4.6cm，考虑肾癌巨检显示：大小10cm×6cm×4cm带肾周脂肪的右侧肾脏一个，肾脏上极实质内见一大小4cm×3.5cm×3.5cm的结节状肿物，实性，切面黄色，中央灰白灰褐，侵及肾被膜。余肾脏组织皮髓质分界尚清，皮质厚0.8cm，肾髓质内见灰白结节两枚，直径0.2～0.3cm。镜检示：右肾上极肿瘤细胞呈泡巢状结构，并由小的薄壁血管构成网状间隔；肿瘤细胞胞浆透明，胞膜清楚，细胞核呈圆形，大小一致，染色质细颗粒状，均匀分布，可见大小不等的核仁（见图2A）；肾髓质肿瘤两枚，二者形态相似，结节状，边界清晰，肿瘤细胞呈小的星芒状或多角形，形态温和，分布于疏松淡嗜碱性间质中，瘤细胞无异型性，未见核分裂象及坏死，部分间质区含胶原成分；肿瘤边缘可见少量嵌入的正常肾髓质小管（见图2B和2C）。免疫组化显示：肾上极肿瘤：PCK(+),Inhibin(-),CK7(-),Vimentin(+),EMA(+),CK-H(34βE12)(-),CD10(+),CD117（散在+），RCC(-),P504s(-),Ki-67(3%+),TFE-3（-）；肾髓质肿瘤：Vimentin(+),CD34（部分弱+）（见图2D),CD117(-),Desmin(-),ER(-),PR(-),H-caldesmon（+）（见图2E),PCK(-),S100(-),SMA(-),Ki-67(1%+）。特殊染色示肾髓质肿瘤网状纤维染色阳性（见图2F），刚果红染色阴性。病理诊断：右侧肾脏透明细胞性肾细胞癌合并多发性RMICT。图2该患者病理检查结果注：A：肿瘤细胞呈泡巢状结构，并由小的薄壁血管构成网状间隔（HE染色，×40);B：肾髓质肿瘤两枚，均呈结节状，边界清晰（HE染色，×10);C：肿瘤细胞呈小的星芒状或多角形，形态温和，分布于疏松淡嗜碱性间质中，部分间质区含胶原成分，肿瘤边缘见少量嵌入的正常肾髓质小管（HE染色，×40);D:CD34部分胞质弱阳性（Envision法，×40);E:H-caldesmon胞质阳性（Envision法，×40);F：网状纤维染色阳性（×40)2、讨论透明细胞性肾细胞癌为肾细胞癌最常见类型。肿瘤位于肾皮质，多呈实性，平均直径7cm。组织病理学形态多样，最常见的是泡巢状和腺泡状结构，并由薄壁血管构成网状间隔；细胞胞浆透亮，胞膜清楚，细胞核呈圆形，大小一致，可见大小不等的核仁；表达CK、Vimentin、EMA、CD10，与本例免疫表型一致，主要与尿路上皮癌、多房性囊性肾细胞癌相鉴别。在临床及病理工作中透明细胞性肾细胞癌属于多发病和常见病，故本文将重点探讨RMICT的病理特征。2.1临床特点RMICT临床上极少见，多在肾脏其他病变切除时被发现[2]，尤其在尸检时，有报道称其尸检检出率为26%～41%[3]。2005年至今，国内报道尚不足10例。既往文献报道RMICT较少且多为单发，而肾细胞癌合并RMICT仅1篇文献报道[4]，透明细胞性肾细胞癌合并多发RMICT尚无文献报道。RMICT可能是由肾髓质细胞增殖形成的一种良性肿瘤，病因不明[5]。高血压、糖尿病及吸烟均对其发病率无影响[5]。该瘤多见于50岁以上人群，鲜见于低龄人群[6]，男女发病无差异。本瘤通常无明显临床症状[7]，偶以血尿和败血症起病[6,8]。该瘤多位于肾髓质椎体中，少见于肾乳头及皮髓质交界处[5]。瘤体较小，直径多在0.1～0.5cm之间，一般小于0.7cm[6],Mai[9]曾报道1例直径5cm的巨大RMICT。若肿瘤过小，超声学检查或影像学检查一般难以发现。本例患者体检时CT检查仅检测到透明细胞性肾细胞癌，未查见RMICT。本例送检肾脏取材时，对大肿瘤（即透明细胞性肾细胞癌）取材后，对其余肾脏组织多切面切开发现两枚RMICT病灶。Calio等[5]对402例尸检病例肾脏间隔1～2mm多切面切开，在150例尸检病例中发现421枚单发或多发RMICT，最多者发现23枚RMICT，其中62例是双侧发生，部分病例肾实质可伴有肾小球硬化。由此可见，尸检中RMICT检出率高，而临床工作中少见，多在合并其他病变切除肾脏时被发现，对主要病变取材后应仔细检查剩余肾脏组织是否合并其他病变，否则会造成一些病变如RMICT的漏诊。因此仔细取材对检出RMICT极为重要。2.2形态特征RMICT边界清楚，瘤细胞形态温和、排列疏松，分布于具有胶原成分的疏松淡嗜碱性间质中，瘤细胞呈小的星芒状或多角形，无异型性、核分裂象及坏死，肿瘤边缘有嵌入的正常肾髓质小管[2,8,9]。在年轻患者和RMICT较小时，肾小管多被包裹在整个肿瘤中；而在老年患者和RMICT较大时，肿瘤细胞数量减少，胶原沉积，肾小管消失。即随着患者年龄增长及肿瘤体积增大，胶原成分沉积增加，细胞密度降低，小管结构逐渐减少，最终胶原化。根据这一现象，Calio等[5]概括了RMICT的演进过程：首先肾髓质间质细胞增生，瘤体增大；随着患者年龄增长及肿瘤体积增大，细胞密度降低、肿瘤中央小管结构消失，只存在于肿瘤边缘，最终变为含有纤维基质及绳索样胶原纤维、无小管结构的境界清楚的结节。RMICT肿瘤中的胶原Masson染色阴性、Ⅳ型胶原免疫组化染色阴性，而网状纤维染色阳性，提示此胶原不是Ⅰ型及Ⅳ型胶原，而是Ⅲ型胶原；刚果红染色阴性[3]。与本例RMICT网状纤维染色阳性、刚果红染色阴性结果相符。2.3免疫表型透明细胞性肾细胞癌常EMA、Vimentin、RCC、CD10阳性表达，CK7、CD117阴性表达。RMICT无特异性免疫组化指标：Vimentin、Cox-2、PGE2阳性表达；SMA、calponin、雌激素和孕激素受体弱阳性表达；Desmin、S100、AE1/AE3阴性表达；CD34一般阴性表达，偶尔弱阳性表达[3]。本例RMICTVimentin阳性、CD34部分弱阳性，CD117、Desmin、ER、PR、PCK、S100及SMA阴性，这均与文献报告一致；但H-caldesmon阳性国内外尚无文献报告，尚需大量病例研究进一步了解H-caldesmon在本瘤的表达情况。Ki-67标记显示与透明细胞癌不同，RMICT为低增殖，这与RMICT的生物学行为相符。2.4鉴别诊断典型的RMICT根据形态学特征、肿瘤位置（髓质）及体积大小一般可直接诊断。然而，当遇到较大肿瘤或细胞成分丰富的RMICT，需要同以下疾病鉴别诊断。(1)肾纤维瘤：该肿瘤大小一般为0.2～1cm，较RMICT大，多有完整包膜。免疫组化染色Vimentin、CD34、S100阳性。(2)先天性中胚层细胞肾瘤：患者大多小于1岁。肿瘤由纤维母细胞构成，肿瘤伸入周围使肾实质呈岛状陷入。(3)肾内神经鞘瘤：发生于肾脏的神经鞘瘤罕见，可发生于肾实质；肿瘤由梭形细胞构成，部分呈栅栏状排列，部分细胞少，结构疏松；瘤细胞S-100、SOX10阳性。(4)孤立性纤维性肿瘤：肿瘤位于肾实质，特征为细胞丰富区和细胞稀少区交替排列，并可见分支状血管周细胞瘤样生长方式；瘤细胞STAT6、CD34、Bcl-2、CD99阳性。(5)平滑肌瘤：最常发生于肾被膜，镜下为呈交错束状排列的梭形细胞；肿瘤细胞表达SMA、Desmin等肌源性标记物。(6)混合性上皮和间质肿瘤：肿瘤结构复杂，由大囊、微囊和小管组成，而少部分RMICT也可出现囊性小管，故需要进行鉴别；ER和PR强阳性表达，而RMICT弱阳性表达[3]。2.5治疗及预后RMICT大多较小且常单发，可终生不引起临床症状，故多数无需治疗，目前尚无RMICT复发和转移报道，预后较好。但本例合并透明细胞性肾细胞癌的RMICT预后应参照透明细胞性肾细胞癌的预后。本例患者在行根治性肾切除后情况良好，随访4个月未见肿瘤复发与转移。总之，RMICT少见，多因肾脏其他病变切除时偶然发现，所以病理医生取材时应对肾脏组织多切面切开仔细检查是否存在微小病变，以免造成RMICT漏诊。同时应熟悉和掌握RMICT的病理特征，做到准确诊断，避免误诊。参考文献:[4]傅点,袁席诚,娄宏斌,等.肾细胞癌合并生长髓质间质细胞瘤一例[J].临床外科杂志,2017,25(10):741-742.吴琪,郎博娟,税晓莉,刘宇飞.透明细胞性肾细胞癌合并多发性髓质间质细胞瘤1例并文献复习[J].巴楚医学,2020,3(03):92-94.基金:肿瘤微环境与免疫治疗湖北省重点实验室开放基金(No:2018KZL03).