胸主动脉病变应用预开窗胸腔血管内修复术治疗的临床疗效常规开胸修复主动脉弓部疾病常常伴随着高死亡率(6%～20%)和卒中率(12%)[1]。胸腔血管内修复术治疗胸主动脉疾病的预后良好。分支支架[2,3]、“烟囱”技术[4]对胸主动脉病变提供了可能的解决方案。但是,更简单的解决方案是使用有孔的内移植物。其中,一个有孔的设备,而非分支支架,是更简单、微创的治疗方式。预开窗技术通过事先测量好三分支数据,近年来用于保留左锁骨下动脉或锚定区不足的患者。本研究通过收集2017年4月至2018年11月深圳市孙逸仙心血管医院心血管外科对51例胸主动脉病变患者采用PF-TEVAR技术进行治疗,并总结了其临床疗效,报道如下。1、对象和方法1.1一般资料本研究为回顾性研究。选择2017年4月至2018年11月深圳逸仙心血管医院心血管外科采用PF-TEVAR技术治疗的胸主动脉病变患者。本研究符合医学伦理学要求,经本院伦理委员会审核批准。1.2纳入标准及排除标准纳入标准:(1)经主动脉CT血管成像诊断StanfordB型主动脉夹层动脉瘤患者;(2)伴有不良近端锚定区,包括病变第一破口或血肿距离LSA较近或累及LSA,病变距LSA开口距离<15mm患者;(3)夹层破口虽距离LSA开口>15mm,夹层逆撕累及LSA开口远端,锚定区管壁结构不健康;(4)三分支型弓需向LSA近端延展稳定锚定区患者。排除标准:(1)除外由StanfordA型治疗后转为StanfordB型的患者;(2)锚定区充分且健康,支架不影响LSA开口的StanfordB型患者;(3)排除于外院进行TEVAR术,因并发症来我院行TEVAR的患者。1.3体外开窗支架制备术前CTA重建主动脉弓,应用软件确定近端破口位置,LSA、左颈总动脉间距、位置以及LSA直径和主动脉直径,根据术前CT测量结果拟定移植物开窗方案(表1)。主体覆膜支架直径选择一般大于CTA测量值的10%～15%。按测量结果标记开窗位置,并用小刀破膜。开窗部位标记采用抓捕器头端或导丝头端,通过CV6缝线环绕开窗窗孔缝合在覆膜上。表1患者CTA重建测量结果1.4手术方法常规平卧消毒铺巾,于股动脉穿刺,穿入6F股鞘,置入导丝、猪尾金标导管;分别行髂动脉造影,腹主动脉造影。如果需要导航导丝定位,经左侧肱动脉穿刺置入6F桡动脉鞘,置入2.6m超滑导丝,股动脉送入抓捕器,牵引导丝进入股动脉,建立轨道待用;造影明确夹层破口位置及大小,真假腔的解剖关系(图1A)。结合CTA相关参数,选用覆膜支架,根据病人情况行开槽、开窗(图1B),标记定位点;经股动脉置入超硬导丝,送入覆膜支架输送装置,控制收缩压至100mmHg左右,根据定位标记,释放主动脉支架;再次主动脉造影,观察支架有无移位、内漏,头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉通畅情况(图1C);用闭合器闭合股动脉穿刺口,穿刺部位压迫10min后加压包扎。图1预开窗胸腔血管内修复术1.5随访主要通过门诊和电话进行随访,随访内容包括患者是否死亡、死亡原因、并发症、症状、双上肢血压、复查CTA造影情况、是否再入院治疗及治疗方式等。1.6统计学方法应用SPSS17.0统计学软件进行分析,计数资料用百分构成比表示;计量资料用表示。2、结果2.1一般情况共纳入患者51例,年龄27～82岁,平均年龄(52.0±13.7)岁;其中,男性46例,女性5例。患者既往多合并高血压、吸烟和饮酒,初始症状主要为胸背痛(表2)。表251例患者临床病史资料[例(%)]2.2病变情况所有患者均行LSA单开槽或开窗。开窗病人14例(27.5%),开槽37例(72.5%)。其中B型夹层37例(72.5%),假性动脉瘤2例(3.9%),主动脉破裂3例(8.1%),穿透性溃疡9例(17.6%)。44例(86.3%)病变位于LSA开口远侧或小弯侧,7例(13.7%)病变累及LSA开口。29例(56.9%)病变或破口位于小弯侧,22例(43.1%)位于大弯侧。2.3围术期结果本研究51例患者中,总技术成功率为98.0%(50/51),窗口对位良好。手术对位失败1例,因左锁骨下动脉起始靠后壁,窗口未对位准确,术中封堵LSA开口。术前因血栓压迫,管壁增厚,LSA狭窄3例,术中显影通畅。1例患者拔管后24h突发心脏骤停,50min复苏,大面积脑梗,超声证实胸腹腔无积液,升主动脉无夹层,心脏正常,胸片示支架位置良好,无血肿影,家属放弃治疗。术中出现内漏患者6例,占11.8%(6/51),其中位于大弯侧4(4/22)例,小弯侧2(2/29)例,均未出现技术相关并发症。1例患者术中支架远端未封堵完全,远端再次植入Medronic支架后,渗漏消失;3例近端I型内漏患者中,其中1例患者内漏较大,LSA水平内漏,予微创支架远端延长远端限制区,Medronic支架平LSA极端开口释放,内漏明显减少,LSA显影;另2例内漏较少,术中未予处理;2例膜漏患者内漏较少,未处理。2.4随访随访45例(88.2%),随访时间1～20个月,平均随访时间为(9±4.9)个月。复查随访术中内漏患者,5例随访期间行CTA检查未再发内漏,1例术中近端Ⅰ型内漏较少患者,随访6月期间,出现内漏加重,后行封堵器封堵内漏消失。术中补加支架封堵内漏的患者术后随访CTA发现LSA近端闭塞,患者偶有左上肢麻木不适,不影响生活。术中封堵LSA患者,术后随访CTA提示LSA近端闭塞,患者出现左上肢力量较右上肢稍弱。另有3位术前LSA轻度狭窄患者,术后随访未见狭窄进展,患者无特殊不适。其中因支架远端残余夹层破口或真腔狭小3例,再次行TEVAR术,接微创支架。随访期间1例患者出院后1月复查CTA提示升主动脉小血肿,1周后突发死亡,死因不明。随访期间病人均未出现胸闷、胸背部疼痛不适症状。所有患者药物控制下血压控制良好,双上肢血压相差不大(≤20mmHg)。主动脉覆膜支架覆盖区假腔血栓化良好。3、讨论TEVAR是治疗StanfordB型主动脉夹层的重要方法。欧美指南均推荐TEVAR作为复杂型StanfordB型主动脉夹层的首选治疗方法,然而,由于疾病的特殊性,存在部分患者无法实行常规的TEVAR手术,TEVAR术中支架移植物需覆盖LSA,使得术后左上肢缺血、左锁骨下动脉窃血综合征、椎动脉型脑缺血、截瘫的风险明显增加,且丧失左椎动脉代偿的潜力,增加远期卒中的发生率[5]。而对LSA进行血运重建,能够很好的减少并发症的发生[6]。目前重建LSA的方法较多,对于累及LSA病变,微创技术包括烟囱技术、分支支架技术、开窗技术等,不同技术有不同优缺点。烟囱技术手术难度大,存在问题较多,人工血管内支架与烟囱支架之间由于存在缝隙,导致Ⅰ型内漏发生率较高,影响远期效果。为减少内漏的发生,分支支架得到应用[7,8]。但此技术存在一定局限性,手术操作有一定难度,需一定的学习时间熟悉器械操作,术前需临时定制支架不适合急诊患者,目前该技术主要适合累及Z2区病变患者。PF技术可以利用现成的商品化支架,根据需要随时在术前进行改良,无额外费用。技术难度较单分支支架简单,本组患者以Z3区为主,应用简单技术,得到了良好的效果。国外作者在PF方面先于国内做了很多尝试。日本一项2010—2011年接受PF治疗的383例大型病例研究显示,初期临床成功率为95.8%,30d死亡率为1.6%,脑梗死发生率为1.8%,截瘫率为0.8%。术后3年总体生存率为67%,97%无动脉瘤相关死亡,83.5%无须二次干预,85%无动脉瘤扩张,分支血管总体通畅率达97%[9]。国内目前对于PF的疗效报道较少,戴向晨等[10]应用PF治疗B型夹层7例,随访4～9个月,随访期7例患者无死亡,无支架近端内漏,夹层假腔均血栓化,无LSA支架闭塞,近期效果良好。本研究患者手术成功率为97.4%,围手术期发生内漏2例,脑梗死发生率2.5%,术后出院不明原因死亡1例,术后因左下肢血栓截肢1例,上肢麻木3例,随访期间麻木症状逐渐好转,均不影响生活,94.9%患者无需二次干预远端残留夹层,随访期间无动脉瘤扩张,分支血管总体通畅率达94.9%。与其他研究者数据接近,随访时间较短原因,部分数据更有优势。然而,预开窗技术也存在一些缺陷,包括:(1)需保证体外窗孔和体内分支动脉开口切实对合。要求术前严格的测量、术中熟练精密的操作技术作为保障。(2)开窗技术适用于无动脉腔扩张的夹层及短锚定区动脉瘤,但不适宜于分支血管开口在动脉瘤壁的患者[11]。(3)不仅如此,作为腔内修复的一种延伸,也会产生腔内修复的一些潜在并发症,在TEVAR中,没有先前血运重建的LSA闭塞和主动脉弓内血管内操作导致的栓塞是中风的主要原因[12]。(4)TEVAR也有截瘫风险[13],有文献报道TEVAR治疗胸主动脉疾病后截瘫发生率约2.8%～5.0%[14]。(5)由于支架与主动脉壁贴壁不牢靠,主动脉扩张等原因,术后内漏发生率也较高,有文献报道,内漏发生率约为10%～20%,内漏作为主动脉相关死亡的独立危险因素,它的存在与持续的破裂风险相关[15]。预开窗技术由于避免了LSA的封闭,增加了近端锚定区,操作时间短等优势,减少了上述并发症的发生。本组病例手术成功率98.0%,1例患者术中对位不准确完全封闭LSA,术中造影提示LSA血流通畅,故未予特殊处理,失败原因考虑与LSA解剖位置或早期学习曲线有关,术前对主动脉弓部准确测量,术中准确定位、小心释放能有效避免类似情况发生。术中“Ⅰ型”内漏4例,其中2例内漏较多,补加支架后封堵漏口,随访期间未再出现内漏,2例Ⅳ型漏未予处理,术后随访内漏消失,1例Ⅰ型少量内漏患者,随访期间出现内漏加重,患者无特殊不适,行封堵器封堵,提示内漏病人复查随访重要性。主动脉夹层破口位于弓部拐点附近,普通支架由于曲率关系易贴壁不牢,或LSA与LCCA距离较短使锚定区不足,容易出现“Ⅰ型”内漏。保证锚定区的充足,支架适当大于主动脉直径10%～15%,必要时分支支架(Castor)的采用可有效预防“Ⅰ型”内漏的发生。对于少量Ⅳ型内漏,随访患者血栓化良好,无须特别处理。本组患者中,总共出现6例内漏患者,其中4例出现在大弯侧(4/22,18.2%),2例出现在小弯侧(2/29,6.9%)。考虑大弯侧曲率较大,支架不易贴壁牢固有关。因此我们认为该技术对于病变位于小弯侧的患者,效果更好。本例患者术中完全封堵LSA患者1例,术后出现左上肢力量稍弱。1例术中因近端内漏补加支架患者,随访期间发现LSA闭塞,出现左上肢稍麻木不适。术前LSA不同程度狭窄3例,术后随访均无特殊不适。因此,LSA的血流保护是一个值得重视的问题,术中尽量避免LSA的完全封闭。本研究利用预开窗TEVAR技术保留LSA,治疗具有不良锚定区患者,得到了较好的近期效果。在本研究中,围术期及随访期并发症发生率低,均未出现截瘫、脊髓缺血症状,但还需长期的随访结果及大量病例数据资料,来证实此技术的长期效果。参考文献：[8]姜维良.国产castor主动脉弓分支支架临床应用初期经验[J].中国医师杂志,2014,16(3):323-325.[10]范海伦,汤凯丰,胡凡果,等.体外开窗TEVAR技术治疗不良近端锚定区StanfordB型主动脉夹层的近期疗效分析[J].血管与腔内血管外科杂志,2016,2(5):415-419.[11]戴向晨.预开窗技术保留弓上分支血管在TEVAR术中的应用[J].外科理论与实践,2017,22(4):290-293.[13]向俾桃,杨阳,丘俊涛,等.主动脉壁内血肿的诊疗现状[J].中国心血管杂志,2019,24(1):79-82.陈白浪,王赞鑫,庄贤勉,李刚,魏民新.预开窗胸腔血管内修复术治疗胸主动脉病变的临床疗效[J].中国心血管杂志,2020,25(03):243-247.基金:国家自然科学基金青年项目(81600208);天津市科技计划重点项目(14ZCZDSY00023);2015年度天津市留学人员科技活动启动项目择优资助计划.
