研究在下颌狭窄牙槽嵴中二次骨劈开技术的应用随着种植技术在口腔领域的日益发展,种植牙已成为牙齿缺失的一种常规修复选择。种植义齿在功能和美观上优于传统义齿,咀嚼效率恢复较好,保护邻近天然牙,临床观察效果稳定可靠,并能有效防止牙槽骨吸收萎缩,近年来逐渐成为治疗牙齿缺失最优选择之一[1,2]。足够的骨量空间是牙种植成功的首要条件,为达到一个可预期的治疗效果,要求植体周围至少有1.0～2.0mm厚度的骨量[3,4],现较多学者认为要想维持唇(颊)侧骨板的长期稳定性,其厚度至少有2mm。然而,临床上常遇到患者缺牙区垂直向骨量足够,但水平向骨量不足,因此很难获得较理想的种植体植入位置和方向,严重者无法直接植入合适的种植体。Tan等[5]进行文献回顾性研究后发现,拔牙后6个月垂直向的吸收会达到牙槽骨高度的11%～22%,唇(颊)舌向的吸收会达到牙槽骨宽度的29%～63%,且唇侧骨板的吸收尤为显著。Schropp等[6]对46例患者拔除前磨牙或磨牙后的颊舌侧骨板宽度变化进行了评估,发现在3～12个月,颊舌侧骨板会减小3.8～6.1mm,吸收量接近原始骨宽度的50%。这些研究均表明拔牙后宽度的丧失相对而言比高度更加明显。目前,用于增加牙槽嵴宽度的骨增量技术有:引导骨组织再生技术、Onlay植骨技术、水平牵张成骨术、骨挤压技术以及骨劈开技术、二次骨劈开技术等。本文针对二次骨劈开技术的应用原理及条件、术中注意事项及操作要点、临床效果、颊侧骨板吸收的原因等进行综述。1、二次骨劈开技术的应用原理1.1下颌骨的骨质特点颌骨的主要成分是羟磷灰石和骨基质蛋白,骨基质蛋白属于有机质成分,其含量及特性决定了骨组织的弹性和韧性。顺应性是指在外力作用下弹性组织的可扩张性,骨组织的弹性和顺应性决定了牙槽骨的可扩张性[7]。下颌骨组织由于其有机质的含量低于上颌,且下颌颊舌侧骨板较厚,质地致密,因此下颌骨的弹性和顺应性均低于上颌骨,下颌骨采用一次骨劈开技术发生唇(颊)侧骨板断裂的概率要高于上颌。Elian等[8]对骨劈开文献进行回顾分析发现,与一次骨劈开技术相比,二次骨劈开技术可有效地减少术中及术后并发症,更好地控制种植体植入位点及方向。1.2下颌骨的血供下颌骨血供主要有下牙槽动脉及其分支,以及骨膜动脉网。下牙槽动脉来自于上颌动脉分支,穿下颌孔进入下颌骨,于下颌管内走行,营养下颌孔以下的升支部分和下颌骨体部,每侧的牙齿及牙周组织由同侧下牙槽动脉发出的6条分支来营养。下颌骨表面的骨膜内有大量的动脉血管网,二者之间存在着广泛的交通吻合,共同营养下颌骨组织[9]。与上颌骨相比,下颌骨的血供较差,吻合支较少,若单纯采用一次骨劈开技术容易发生唇(颊)侧骨板断裂、坏死。采用二次骨劈开技术,第一次手术翻开黏骨膜瓣时只切开骨皮质,不破坏骨块与骨松质的联系,此时要移位的骨块由骨髓腔供血。间隔4～6周,待颊侧黏骨膜再附着完成后再行第二次手术。第二次手术时应注意不要破坏骨膜与唇(颊)侧骨板的附着关系,保证移位的骨板由黏骨膜瓣提供足够的血供。通过两方面交替血供保证在骨劈开时唇(颊)侧骨板的血供[8]。2、二次骨劈开技术的应用条件2.1二次骨劈开技术的适应证二次骨劈开技术主要用于高度足以容纳正常植体,但宽度不足(一般认为最适宜的骨宽度为3～4 mm)的下颌牙槽骨,且颊舌侧骨板间有足够的松质骨。Elian等[8]认为,拟行二次骨劈开区的唇(颊)舌侧骨板间需存在骨松质,并提出应用此项技术要求牙槽嵴宽度应大于3mm。对于2～3mm宽度的骨量,术者应考虑松质骨的量、皮质骨的厚度、拟抬起唇(颊)骨板的距离及术后植体周围唇(颊)骨板的厚度,评估行此术式的难度及植体长期稳定性。此外,狭窄的下颌牙槽嵴被劈开后,其初期稳定性主要靠根方的基骨来提供,所以二次骨劈开技术对于基骨形态也有要求。谢志刚等[7]认为行骨劈开同期植入种植体要求缺牙区基骨宽度至少5.5 mm,高度至少6 mm,以保证种植体获得足够的初期稳定性,同时要求唇侧骨板平整无明显的骨凹陷。下颌行二次骨劈开同期植入植体技术对缺牙区基骨的要求也是如此。2.2二次骨劈开技术的禁忌证二次骨劈开技术的禁忌证如下。1)颊舌侧骨板间无松质骨。Elian等[8]认为,拟行二次骨劈开区的颊舌侧骨板间无骨松质的存在是该技术的禁忌证。2)劈开后唇(颊)侧骨板的厚度小于1mm。Brånemark等[10]研究认为,要保证植体的长期稳定性和美学效果,种植体的唇(颊)侧骨壁厚度至少1mm。3)基骨宽度小于5.5mm,或高度无法为植体提供足够的初期稳定性。3、二次骨劈开技术的注意事项和操作要点3.1骨劈开器械的选择根据不同的骨质情况,可以选择不同的骨劈开器械及方法。1)超声骨刀:超声骨刀的应用为口腔领域涉及牙槽骨的手术提供了更安全、舒适的选择[11];超声骨刀具有切割硬组织(如牙齿和骨骼)的能力;牙龈、血管、神经和窦膜等软组织可以随刀尖的震动而震动,因此可以受到保护,减少手术并发症和患者的不适感[12],在骨劈开技术中应用广泛。2)骨凿:将骨凿插入嵴顶间隙中,敲击劈开骨板。但这对术者力量的掌控要求较高,尤其下颌牙槽嵴颊舌侧骨板较厚,缺乏弹性,力量控制不好容易造成骨板不规则折裂[13]。3)骨挤压器:在骨松质较多的牙槽骨使用骨挤压器逐级挤压,可以提高种植窝的骨密度,同时也保留了更多的骨量[14]。3.2骨切口的设计骨切口的设计是为了在第二次劈开时更好地控制骨折的位置和方向,确保唇(颊)侧骨板移位到理想的位置。第一次手术翻开黏骨膜瓣后,用超声骨刀在嵴顶正中做水平向切口,缺牙区唇(颊)侧骨板的近远中做垂直切口,平行嵴顶切口连接近远中向的基底部切口,整个切口呈长方形或梯形。切口必须切透骨皮质,达松质骨内,有新鲜血液渗出。水平向切口设计成能容纳适宜直径植体的宽度,垂直向切口长度以确保植体顶端唇舌侧骨板厚度超过1～1.5mm为宜。3.3手术的操作要点二次手术只需要在牙槽嵴顶处做小翻瓣,保证在劈开术区的视野清晰即可,不能翻开唇(颊)侧黏骨膜瓣,在第一次嵴顶骨切口处用超声骨刀切断骨皮质及骨松质,用骨凿抬起唇(颊)侧骨板,以修复为导向控制劈开的角度和方向。对于骨密度较低者,可与骨挤压器联合使用,均匀加力逐渐撑开唇(颊)侧骨板,同时也可增加种植窝周围的骨密度[13]。由于第一次劈开时形成的矩形截骨线尚未完全愈合,截骨线处骨痂具有一定弹性,在骨劈开的过程中可使截骨线底部形成青枝骨折,从而撑开颊侧骨板,以达到增宽牙槽嵴的效果[15]。同时,经4～6周骨愈合可形成疏松有弹性的骨痂,达到类似松质骨的效果,减小劈开的阻力和防止颊侧骨板完全断裂[16]。同期植入植体,可以获得较好的初期稳定性,在唇(颊)侧骨板抬起后,植入的种植体可以支撑被抬起的唇侧骨板,保证在植体周围有足量的自体骨组织[17]。3.4植体近远中间隙的处理20世纪时对植体间隙的处理方法为:填充磷酸钙、羟磷灰石,不盖膜处理[18,19];或不进行任何处理[20]。近年来对间隙处理主要采用人工骨粉进行填充,盖上胶原膜;或者不进行处理[21,22]。术中是否需对间隙处理,多数学者认为主要看间隙的大小,一般认为间隙<1mm可以不做任何处理,>3mm则需进行干预处理,处于二者之间的可酌情选择是否植骨。3.5创口应无张力缝合二次骨劈开手术使唇颊侧骨板移位,增加了牙槽嵴宽度,术后可能出现软组织关闭不严的情况,一但发生创口裂开,口腔中的细菌很容易进入术区引起感染,影响骨增量效果,甚至可能会导致种植手术的失败[23]。因此针对二次手术骨劈开术后出现软组织关闭困难,可采用:1)若植体初期稳定性良好,可采用安装愈合基台的方法来占据一部分软组织空间,从而帮助关闭创口。2)双层覆盖胶原膜或使用富血小板纤维蛋白(platelet-richfibrin,PRF)膜覆盖关闭创面。3)舌侧可适当翻舌侧瓣同时切断骨膜,增加舌侧瓣的弹性,但在操作时应避免损伤舌侧血管造成口底出血肿胀;4)自体软组织移植,常选择硬腭及牙龈黏膜。4、二次骨劈开技术的临床效果2006年,Enislidis等[24]针对下颌骨高度尚可、宽度不足的病例,第一次提出了二次骨劈开技术;在此之后,国内外学者均有报道采用该技术进行下颌水平向骨增量,并取得较佳的效果。Anitua等[25]对6例下颌骨宽度不足患者的研究表明,采用二次骨劈开技术植入9枚BTI种植体后牙槽嵴平均增宽4.5mm,且种植成功率为100%;蔡潇潇等[26]对20例患者研究表明,采用该技术植入Bicon种植体后平均牙槽嵴增宽4.5mm,唇(颊)侧骨板维持了1.5mm的厚度,植体有较好的稳定性;Agabiti等[17]对采用该技术的10例患者植入15枚植体研究发现,术前牙槽嵴宽度为(4.1±0.5)mm,术后牙槽嵴宽度达到(6.8±0.9)mm,颊骨板宽度为(1.2±0.2)mm;Sohn等[27]对比了在骨宽度不足的下颌牙槽使用一次与二次骨劈开技术的情况,发现二次骨劈开技术对于那些骨密度大和皮质骨厚的患者更安全,一次骨劈开技术存在并发症,其手术过程中颊侧皮质骨板的折裂率达21.7%。因此可以看出,二次骨劈开技术应用于狭窄下颌牙槽嵴可以达到水平向骨增量的目的,并且相较于一次骨劈开技术可以明显减少唇(颊)侧骨板不规则折裂、游离的风险。5、二次骨劈开后唇(颊)侧骨板吸收的原因分析近年对采用二次骨劈开技术后的随访观察发现,唇(颊)侧骨板在种植体植入后不同时间段均会有不同程度的吸收,甚至几乎完全吸收。分析其原因,1)颊侧骨板自身结构薄弱。Alhezaimi等[28]研究发现,颊侧骨板由束状骨和皮质骨组成,厚度不均,最薄处为嵴顶端,拔牙后颊侧骨板骨更容易出现吸收,且吸收主要集中在冠1/3部。2)在进行下颌骨劈开的过程中,颊侧骨板的颊向移动会造成骨板有不同程度的受损。Frost[29]研究表明,术中造成的骨损伤会激活破骨细胞的活性,从而导致骨吸收的发生。郝蕊[16]研究表明,颊侧骨板向根方位移越小,骨吸收量越少。其原因可能与骨劈开过程中骨板受到的压力有关,越靠近颈部的位置,受到的压力越大,吸收越明显;同时在第二次手术劈开时,需采用骨凿或骨挤压器抬起颊侧骨板从而使其受到挤压。骨板在受到挤压后,其内部血液供应被打乱,且当骨挤压力量超过骨小梁弹性的最大值(20MPa)时,会引起骨小梁周围出现微骨折,从而导致骨吸收。3)在第一次手术骨劈开时,需在颊侧翻开黏骨膜瓣,位置低于截骨线底部,而骨内膜含有成骨细胞、骨原细胞及微小血管,翻瓣时成骨细胞层遭到破坏,同时导致下方骨皮质的部分动脉血供和大部分静脉回流受阻,破坏正常的骨代谢,导致骨板吸收[16]。4)牙龈生物型也是影响颊侧骨板吸收的原因之一。通常,厚龈型骨板吸收量较薄龈型少,推测其原因可能是厚龈型在术中较薄龈型不易损伤,且其血供更好[30,31]。二次骨劈开技术后颊舌侧骨宽度增加,牙槽嵴形态改变,使唇颊肌对其的力量增加,可能也是导致颊侧骨板更易吸收的原因。6、结论与展望自2006年Enislidis等[24]第一次提出二次骨劈开技术,至今该技术应用于临床已十余年,形成了比较规范、系统的临床操作体系,对于下颌缺牙区水平骨宽度不足、垂直高度尚可的病例来说,降低了困难病例的手术难度,减少了唇(颊)侧骨板断裂、坏死的风险[5],在临床上具有较好的应用前景。但近年研究发现,应用该技术后,唇(颊)侧骨板在种植体植入后不同时间段均会有不同程度的吸收,而唇(颊)侧骨板的存在对于植体的长期稳定性具有重要的作用,因此今后尚需加强对唇侧骨板吸收的具体原因及阻止其吸收的方法的研究。参考文献：[7]谢志刚,肖旭辉.骨劈开技术在增加上颌狭窄牙槽嵴骨宽度中的应用[J].国际口腔医学杂志,2014,41(4):373-377.[9]殷学民,戴景兴,王兴海,等.下颌骨血供系统的研究及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(1):52-54.[15]杨益,朱志军,李明,等.二次骨劈开技术在下颌水平骨量严重不足患者牙种植术中的应用[J].南京医科大学学报(自然科学版),2017,37(12):1668-1670.[16]郝蕊.二次骨劈开技术在下颌种植外科中的应用[D].郑州:郑州大学,2016.[26]蔡潇潇,莫安春,宫苹,等.骨劈开延期扩张技术在种植治疗中的临床应用[J].中国口腔种植学杂志,2013,18(2):92.李晓梅,鲍济波,谢志刚.二次骨劈开技术在下颌狭窄牙槽嵴中的应用研究[J].华西口腔医学杂志,2020,38(03):342-346.基金:云南省医疗卫生单位内设研究机构科研项目(2016NS117);昆明医科大学研究生创新基金资助项目(2019S102).
