面部熊咬伤游离皮瓣移植术一例围手术期护理体会游离皮瓣随着显微外科技术的日趋成熟,游离皮瓣移植是修复创伤后组织缺损的重要治疗方法之一,在整形外科应用非常广泛。但要获得手术的成功,除了具备良好的手术技术以外,围手术期的护理同样至关重要。游离皮瓣移植术后病情变化多端,因此要求护理人员具备高度的责任心和敏锐的观察能力[1]。2007年我科收治一例被熊咬伤整个左面部的患者,由于该患者治疗及护理的特殊性,临床意义较大,现将护理体会报道如下。1临床资料患者:女性,26岁,云南籍,因在山间采药时不慎被熊咬伤面部,2007年2月9日急诊收入我科。入院后专科查体:左内眦至右耳垂连线,右耳垂下至下颏部连线,颏部经左侧口角至左侧内眦连线区域内,约7�×12�的皮肤软组织缺损,鼻部缺失,筛窦开放,双侧内眦韧带断裂,左右两侧眼裂高低不等,左眼对光反射正常,角膜透明,右眼角膜浑浊,球结膜充血,前房积血,对光反射不灵敏,角膜下缘见溃疡,上齿槽外露,牙龈缺失,右下1、2、3和左下1、2、4、5牙齿脱落,牙龈缺失,两侧上颌窦开放,右侧上、下颌骨部分缺失,骨外露,右侧眉稍上3�×5�皮肤软组织缺损。入院后完善各项检查,积极控制创面感染,在全麻下行面部清创、游离背阔肌肌皮瓣移植术,术程顺利,术后效果良好。2护理对策2.1术前护理2.1.1心理护理:女性皆有爱美和追求美的天性。患者是云南佤族山村人,没有受过任何教育,不识字,因被熊咬伤属意外伤残,面容丑陋和言语不通,使患者非常自卑,不愿与人交流。针对这些特点护理人员对其生活护理时,应以拉家常的方式与之交流,谈谈家里的情况,并且想办法让患者和家人通电话,这样可激起患者对治疗后美好生活的渴望,提高治疗信心,同时应耐心的向患者介绍手术过程和以前治疗游离皮瓣移植术此类病例的成功范例,以此增强患者的信心及消除思想顾虑。2.1.2口腔准备:因患者手术在口腔内进行,杜绝和减少感染来源及其重要。术前3天开始,每4h用生理盐水漱口1次,手术当天早晨用生理盐水棉球擦洗口腔。2.1.3供区术前准备:手术区皮肤准备是避免术后感染的重要措施之一,准备皮肤要大于手术区域。术前检查供区皮肤有无感染病灶,有无破损。要询问患者近期有无前臂或小腿穿刺或其他治疗,在供区前臂和小腿带识别带。责任护士要告知患者家属及其他班次护士禁止在供区一侧穿刺、抽血等,要确保供区血管不受损伤。术前1天剃净供区毛发,动作要轻柔,不能划破皮肤。用肥皂水洗净,用灭菌水冲洗,擦干,再用75%的酒精消毒。2.2术后护理:术后患者返回病房,注意观察患者全身及伤口渗血情况,密切观察神志、生命体征的变化及保持呼吸道通畅。术后易发生血容量不足,全身表现为烦躁、尿少、脉压变小,应及时补充血容量。患者面部实施手术后,口腔内渗血多,要观察渗血量及颜色。患者软组织肿胀明显,呼吸道变窄,切口渗液及呼吸道分泌物也较多,常因疼痛无法主动排痰,要及时吸出口腔内分泌物及气管内痰液。吸痰时要轻柔,并要控制吸引器吸力,避开术区,防止损伤术区及口内切口导致出血。清理口腔完毕后,再从鼻腔内吸出咽喉部痰液,要做到排痰必尽,确保呼吸道通畅。2.2.1患者体位:显微外科术后一般需要卧床7～10天。患者术后麻醉清醒后,可适当抬高床头15～30°,抬高头部,以减轻术区水肿,头部偏向左侧制动,避免因体位改变而刺激皮瓣,切忌头部左右扭转,以防吻合血管因活动而牵拉或扭曲。2.2.2皮瓣血运的观察:密切观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈反应[2]。①皮肤颜色:皮肤色泽变化反映了血循环的状态。正常为红润,如呈紫红色或有水疱形成,表示静脉回流不畅。如皮瓣苍白,皮纹明显,提示动脉供血不足。一般在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠,如用烤灯,观察时应移开烤灯。日光灯照射下皮肤显苍白,应注意区别。另外不可忽视皮肤色素的影响;②皮肤温度:皮肤温度的变化是反映皮瓣毛细血管内血循环的重要指标,皮瓣的温度没有一个绝对温度值,皮温的价值在于皮瓣于健侧组织的温差值。如温差大于2°提示动脉不畅,温度突然降3°,提示动脉栓塞。正常情况下2～3天内患侧温度高于健侧1～1.5°,手术结束时皮温一般较低,通常应在3h内恢复;③皮瓣肿胀程度:主要反映组织张力,一般移植组织均有轻度肿胀,弹性好表示张力适中;皮肤肿胀,但皮纹尚存在,用“张力略高”表示;皮肤肿胀明显,皮纹消失用“张力高”表示;皮肤极度肿胀,皮肤上出现水疱用“张力高有张力性水疱”表示;正常情况下有轻度肿胀,如明显肿胀并有水疱形成,表示有静脉回流受阻;④毛细血管充盈反应:观察毛细血管充盈反应是反映皮瓣血运状况的重要指标。毛细血管充盈反映增快表示静脉回流不畅,充盈缓慢是动脉供血不足的表现。正常移植组织皮肤色泽红润,轻压时呈苍白,一旦移开压迫后,术区在1s内变红。用棉球棒轻按使苍白后迅速离开,应1～2s恢复正常,若大于5s表示动脉痉挛或是栓塞的表现。2.2.3口腔护理:该患者手术之后不仅有面部切口,还有较大的口内切口,切口暴露在易污染的口腔特殊环境,口腔护理不当易发生感染。要仔细观察口腔有无分泌物存在,每日用生理盐水、呋喃西林或口炎灵等,漱口10次。另外用双氧水生理盐水交替冲洗,每日3次。术后按医嘱做雾化吸入,生理盐水10ml加庆大霉素8万单位地塞米松5mg,每日2次,连续7日,可以湿润口腔和减轻口腔粘膜水肿。一周后可以经口进半流食,三餐前后用口洁灵漱口。2.2.4饮食护理:患者切口位于口腔,术后不能经口进食,为了保证营养供应,术后采用鼻饲进流食。经营养科精心配置的咸甜搭配,适量的热量及蛋白质、维生素。鼻饲每次200ml,每2小时1次,术后一周可拔除胃管,经口进流食。术后两周可进半流食,每日少食多餐,并要注意饮食温度不易过烫,避免烫伤皮瓣。2.2.5预防压疮的发生:患者左侧耳部、头下及骨凸处要垫毛巾做的软圈,每2小时协助翻身1次,骨凸处骶尾部要按摩。每日拍背2次,防止坠积性肺炎。鼓励抬臀、抬腿防止静脉血栓。2.2.6用药的配合与观察:强调术后合理用药,要观察用药细节,术后给予抗感染和抗凝治疗。使用抗凝药物期间密切观察患者有无出血倾向,例如:牙龈出血,皮肤粘膜瘀血、瘀斑等。2.2.7疼痛护理:疼痛或过度紧张可使机体释放5-羟色胺(5-HT),5-HT有强烈缩血管作用,不及时处理可致血管痉挛或血栓形成,术后患者疼痛应适当给予止痛剂。术后所有治疗护理操作动作轻柔,如注射、输液、换药等尽量减轻疼痛。2.3出院指导2.3.1注意保护皮瓣:移植皮瓣早期,耐摩擦、耐压、耐热力较差,很容易被烫伤、刺伤,要教会患者如何自我保护。2.3.2注意饮食的冷热:避免冷热刺激,正常情况下饮食的进口温度为40°左右,皮瓣移植术后患者饮食温度为30～35°。进食不能过急,并限制刺激性食物。2.3.3术后半年内刷牙时不可用力过猛,特别是刷患侧时,让牙刷尽量贴近牙面,以防撞到皮瓣。2.3.4加强张口闭口功能锻炼:为防止皮瓣收缩,张口闭口功能的锻炼很重要。除进食外,可用磨具放入口腔保持张口2～3cm,3个月后改为隔日练习,6个月后恢复正常。3总结面部熊咬伤患者由于疾病的特殊性,严重影响了患者的生活质量,在护理过程中,应加强对患者心理护理、伤口护理及各种管道的护理,同时也应对患者进行了个体化的出院指导,患者术后恢复顺利,无并发症发生,对临床的护理工作满意。[参考文献][1]王炜.整形外科学(上册)[M].杭州:杭州科技出版社,1999:263-291.[2]李运,芦娟,王飞.游离皮瓣移植围手术期护理[J].中华全科医学,2008,6(9):984.[收稿日期]2010-02-01[修回日期]2010-03-16编辑/贺艳梅。
