1例克罗恩病合并腹腔脓肿临床药师参与的患者药物调整的病例研究.docx

会员专享推荐 · 你可能也用得上更多

开通会员，畅读全站文档

本篇文档已为你保留

本篇文档价值 ~~¥35.00~~会员免费解锁

全文不限次阅读，剩余内容即刻解锁
高速下载通道，免排队、无等待
专属客服 1 对 1 答疑，优先响应
每日赠送下载券，本篇文档免费送

有 86 篇商业计划书正在上传

下载原文档

1例克罗恩病合并腹腔脓肿临床药师参与的患者药物调整的病例研究克罗恩病（crohn’sdisease,CD）是一种病因尚不清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，临床上以腹痛、腹泻、腹腔脓肿、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、营养障碍等全身表现，以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝等肠外损害[1]，腹腔脓肿是CD严重并发症之一。研究发现，CD合并腹腔脓肿的累积发病率可高达27.5%[2]。本文通过介绍临床药师参与1例CD合并腹腔脓肿患者，在使用沙利度胺治疗CD过程中出现严重急性炎症性脱髓鞘性神经根神经病，及给予注射用亚胺培南西司他丁钠治疗腹腔脓肿后出现风团样荨麻疹的治疗过程，探讨临床药师在参与临床药物治疗实践、提供药学监护和不良反应监测中的方法和作用。1、临床资料患者，男，31岁，身高172cm，体重47kg。2015年因“回盲部穿孔，急性腹膜炎”，行“右半结肠切除术”。术后患者腹痛、腹泻，间断缓解，每天解黄色稀糊状大便16～20次，诊断为“克罗恩病”。先后接受美沙拉嗪、硫唑嘌呤、肠道菌群调节药等药物治疗，腹痛、腹泻无缓解。2018年5月10日开始，患者因“营养不良、克罗恩病”反复就诊于消化内科，更换硫唑嘌呤为沙利度胺50mg每天4次口服治疗后，腹泻缓解，每天解黄色稀糊状大便1～2次。2018年11月20日，患者出现口齿不清、面部及手脚麻木症状，遂查神经抗原抗体谱、抗心磷脂抗体2项、尿本周氏蛋白检查及肌电图及脑脊液常规，结果显示：患者四肢外周神经损害，神经根及神经干均有炎症，诊断为“急性炎症性脱髓鞘性神经根神经病”，考虑系沙利度胺所致。停用沙利度胺后，患者每天解10～13次稀糊状大便，伴腹痛。2019年1月23日，行“剖腹探查+肠粘连松解+部分横结肠、回肠、十二指肠切除+回肠瓣修补术十二指肠+回肠横结肠侧侧吻合+十二指肠旁VSD预置术”。2019年2月21日行取右大腿皮片、腹壁点状植皮术，术后恢复尚可，但仍有腹泻症状，解黄色稀便每日10次。2019年3月15日，门诊以“(1)十二指肠横结肠克罗恩病；(2)回肠横结肠吻合口十二指肠内瘘；(3)横结肠残端瘘；(4)腹壁疝；(5)横结肠多发腺瘤；(6)右半结肠切除术后”收治入消化内科，完善64排CT（腹部增强）检查提示：(1)克罗恩病右半结肠切除术后改变，腹膜炎，腹、盆腔积液，部分小肠扩张、积液；(2)右中下腹病变，考虑局限性积液并包裹、少许积气；(3)肝缘变钝；(4)腹腔内及腹膜后多发肿大淋巴结；(5)双肺下叶炎性病变。患者目前精神可，食欲一般，睡眠一般，大便每天10余次，排尿正常，体重下降10kg。2019年4月16日，辅助检查：体温（T)37.9℃，脉搏（P)80次/分，呼吸（R)23次/分，血压（BP)120/85mmHg。查血常规：白细胞（WBC)8.85×109/L，血小板65×109/L，中性粒细胞（N)78.0%。炎症指标：降钙素原（PCT)0.31ng/mL,C反应蛋白（CRP)57.9mg/L↑，白介素-6(IL-6)122.7pg/mL↑。凝血全套：国际标准比率1.20↑、凝血酶原时间（PT)114.0s↑，凝血酶时间（TT)18.2s,D-二聚体测定：507.0μg/L。乙型肝炎病毒DNA测定：<100.0IU/mL；粪便隐血试验（OB）：阳性。患者入院时主要给予营养支持治疗，4月2日开始患者病情有所变化，其主要药物治疗方案（2019.4.2～2019.5.4）见下表（表1）。表1患者住院期间主要药物治疗方案2、治疗药物分析和药学服务2.1抗感染治疗过程分析及药学服务2.1.1患者抗感染过程总结2019年3月15日，患者入院后PCT、CRP等指标显著升高（表2）。4月2日，患者体温38.9℃，腹部瘘口周围皮肤红肿、疼痛，提示可能存在一定感染因素，给予莫西沙星氯化钠抗感染。4月6日，治疗4d后体温正常。4月8日腹部CT示：右中下腹病变，考虑局限性积液并包裹、少许积气，提示有腹腔脓肿。但患者体温正常，未给予抗感染治疗。4月16日开始，患者出现发热现象，最高温度37.9℃，物理降温后缓解不明显，遂于4月18日继续抗感染治疗。表2患者主要检验指标该患者初始未做脓液细菌培养和药物敏感试验。4月18日经验性用药给予的抗感染方案为盐酸莫西沙星氯化钠注射液+奥硝唑氯化钠注射液合理。4月24日，患者出现发热，体温38.5℃，脓液培养出大肠埃希菌，患者伤口分泌物培养+（鉴定+药敏）结果示：大肠埃希菌（+++），环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢曲松耐药，超广谱β-内酰胺酶（+）。遂调整抗菌药方案为注射用亚胺培南西司他丁钠，输注2h后患者双腿出现风团样荨麻疹，立即停药，给予10%葡萄糖注射液100mL+10%葡萄糖酸钙注射液20mL,7h后患者荨麻疹逐渐消退。2.1.2药学服务临床药师根据诺氏（Naranjo’s）评估量表对此不良反应进行评估，得分为6分，提示患者风团样荨麻疹可能与注射用亚胺培南西司他丁钠相关。临床药师查阅相关资料显示：腹腔脓肿常发生于病史长、活动度高的CD患者，其特征是腹部炎性包块，常起源于肠壁的微穿孔，并逐渐被周围组织包裹所致，包块内可能是脓液或蜂窝织炎，或两者皆有。腹腔脓肿病原菌多数来自肠道，主要为革兰阴性杆菌、厌氧菌及少量肠球菌[2]。单独应用抗生素治疗腹腔脓肿有较高的复发率，只适用于脓肿较小及蜂窝织炎等状况[3]。医师请临床药师会诊，鉴于该患者药敏结果，超广谱β-内酰胺酶（+），头孢他啶、头孢曲松耐药，临床药师建议选择头孢哌酮钠/舒巴坦钠，至少使用5～7d，如果用药5d患者临床症状未改善，应考虑脓肿穿刺引流或手术治疗[4,5]。医师采纳临床药师建议，将医嘱调整为头孢哌酮钠/舒巴坦钠3g每8h静脉滴注1次。嘱患者向瘘口侧平卧，利于瘘口处脓液自身引流。次日查房，观察患者瘘口处有脓液流出，体温仍然偏高，但瘘口周围皮肤红肿、疼痛有所缓解。药师建议继续当前方案治疗，监测患者体温及炎症指标变化。使用7d后，患者体温逐渐降低（图1），炎症指标也呈下降趋势（表2），瘘口皮肤红肿范围未继续扩大，局部已结痂，未见脓液流出，药师建议停用抗菌药，医师采纳。图1患者体温变化提醒医师单独应用抗生素治疗腹腔脓肿有较高的复发率，CD的活动会增加脓肿复发的风险。药师查房期间除关注患者体温、瘘口红肿、血常规等情况外，应密切监测患者腹泻次数，评估CD活动情况，防止脓肿复发。此外，因有头孢哌酮/舒巴坦钠有关的严重凝血功能异常的报告[6,7]，该患者血小板偏低（65×109/L），用药期间药师需提醒医师动态复查血常规，监测出血、血小板减少和凝血等障碍迹象，以便及时调整治疗方案。因该患者长期住院，检查项目繁多，对于复查血常规等有强烈抵触情绪，临床药师协助医师与患者沟通，强调复查的目的和重要性，提高了患者依从性。2.2抗肠道炎症治疗药物分析与调整该患者先后接受了美沙拉嗪、硫唑嘌呤等药物治疗。目前，由于腹腔脓肿，患者使用英夫利昔单抗有禁忌。根据《2018年炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》中推荐[8]，沙利度胺用于无条件使用抗TNF-α单克隆抗体者，其起始剂量建议每日75mg或以上，该药有效性、安全性与剂量的关系尚无定论。本例患者使用沙利度胺50mg每天4次口服，出现了神经功能损害现象。根据诺氏（Naranjo’s）评估量表，沙利度胺致急性炎症性脱髓鞘性神经根病（AIDP）的不良反应得分为5分，提示可能相关。临床药师查阅相关文献，宋杨达等[9]对沙利度胺治疗炎症性肠病的机制与临床应用研究提示，沙利度胺用于炎症性肠病的机制主要是免疫调节、抗炎抗血管生成、抗黏附分子、维持肠道屏障等。虽然有沙利度胺导致周围神经炎的报道[10]，但其发生机制并未明确。有观点提出可能与微血管损伤、缺血缺氧导致的神经纤维细胞的损伤有关[11]。在沙利度胺治疗CD的不良反应报道中，有学者[12,13,14]认为其不良反应发生率与沙利度胺的每日剂量无关，与累积用量、患者年龄及性别（女性较男性更易发生）相关。罗涵青等[15]研究报道，免疫性肠病患者应用沙利度胺的剂量为每日（109.29±30.37)mg，疗程（18.8±12.4）个月，手足麻木的不良反应发生率居于首位，而最易导致停药的不良反应是周围神经炎，沙利度胺的剂量-神经毒性关系仍有待进一步研究。该患者男性，31岁，沙利度胺的剂量为每日200mg，疗程6个月，最终因发生不良反应而停药；剂量偏大，同时也可能与个人对药物的易感性有关，停药后给予腺苷钴胺等药物治疗后逐渐恢复。4月24日起，沙利度胺调整为25mg每天3次口服，但仍诉腹泻、腹痛，解黄色稀便每天10次，药师建议增加沙利度胺给药频次，医师采纳临床药师建议，将沙利度胺调整为25mg每天4次口服，患者腹泻减少至每天2～3次。目前患者情况稳定，密切关注进展情况，一旦面部麻木、手脚无力等症状有加重现象，立即停药。3、结语药品不良反应监测工作是药师切入临床的良好契机，也是临床药师服务于临床的重要内容[16,17]。临床药师积极参与该例CD患者的整个治疗过程，发挥自身专业优势，通过对药品不良反应的药学监护，及时查阅相关文献和指南对不良反应进行评估，结合患者的实际情况，为医师提供头孢哌酮钠/舒巴坦钠及沙利度胺的合理用药建议，使患者疾病得到控制。药师参与临床实践，要重视临床指南的学习，全面了解患者的基本情况，注重药敏结果的解读；与临床医师讨论时以指南为依据，对药物选择、药物剂量提出合理建议，才能得到临床医生的尊重，提升治疗效果。参考文献：[1]魏晓霞,董亚琳,王茂义,等.克罗恩病患者用药方案分析及药学服务[J].中国药师,2014,17(12):2097-2099.[2]朱维铭,黄骞.克罗恩病腹腔脓肿的临床特点和治疗[J].中华胃肠外科杂志,2010,13(11):876-877.[3]熊洋洋,钱家鸣.克罗恩病合并腹腔脓肿的药物治疗[J].中华炎性肠病杂志,2017,1(2):71-73.[4]余爱荣,范星,周帆,等.临床药师参与抗感染治疗的药学监护切入点[J],中国药师,2014,17(10):1724-1728.[5]李青,林荣芳.1例克罗恩病伴腹腔脓肿患者的药学监护[J].中国药师,2016(12):2316-2318,[6]庞立峰.注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血功能异常1例[J].中国药物警戒,2018,15(5):312-313.[7]曹凯,卢鸽.注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血功能障碍1例[J].中国药物警戒,2017,14(3):191-192.[8]吴开春,梁洁,冉志华,等.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)[J].中国实用内科杂志,2018,38(9):26-43.[9]宋杨达,宋铱航,钟英强.沙利度胺治疗炎症性肠病的机制与临床应用[J].世界华人消化杂志,2017,25(25):2268-2274.[10]夏圣梅,孙洪波,杨凤民,等.沙利度胺周围神经病变1例报告及文献复习[J].脑与神经疾病杂志,2007,15(6):454-455.[15]罗涵青,谭蓓,吕红,等.沙利度胺治疗免疫相关性肠病的药物不良反应分析[J].中华内科杂志,2013,52(9):726-729.[16]李波,姜黎,吴多江,等.甘露聚糖肽注射液致过敏性休克伴植物状态1例[J].中国药物警戒,2017,14(7):446,448.[17]李波,姜黎,蔡亚南,等.注射用泮托拉唑钠致急性喉头水肿1例[J].中国药物警戒,2016,13(1):57,60.姜黎,毕小婷,李波.临床药师参与1例克罗恩病合并腹腔脓肿患者药物调整的病例分析[J].中国药物警戒,2020,17(09):613-616.基金:四川省哲学社会科学重点研究基地—四川医事卫生法治研究中心课题(项目编号:YF19-Q14､YF20-Q18).