椎间孔镜下经椎板间入路椎间盘摘除术治疗髓核游离型椎间盘突出症的临床疗效分析.docx

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椎间孔镜下经椎板间入路椎间盘摘除术治疗髓核游离型椎间盘突出症的临床疗效分析椎间盘突出症是脊柱外科中的一种常见疾病，手术是目前治疗椎间盘突出症的重要方法之一，其中经皮椎间孔镜下行腰椎间盘髓核摘除术由于具有手术创伤小、对脊柱的正常解剖结构破坏小等特点[1,2]。游离型椎间盘突出是一种特殊形式的椎间盘突出，即髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管内[3]。受到增生的小关节、下位椎体椎弓根、椎间孔韧带等解剖结构的限制，经皮椎间孔入路的视野减小，给手术造成了一定的困难，在手术中易对周围神经造成损伤[4,5]。椎间板入路手术则可以通过像操纵杆一样移动工作通道的位置，从而在直视下行椎间盘摘除术[6]。本研究对椎间孔镜下经椎板间入路椎间盘摘除术和椎间孔镜下经皮椎间孔入路髓核摘除术治疗髓核游离型椎间盘突出的疗效、术后并发症情况进行比较，现报道如下。1、资料与方法1.1临床资料选择2017年5月至2019年5月在本院行椎间孔镜下经椎板间入路椎间盘摘除术治疗的髓核游离型椎间盘突出患者62例为观察组，男29例，女33例，年龄25～65岁，平均（43.21±8.63）岁；椎间盘突出节段：L4～5节段23例，L5～S1节段39例。选择同期院内经皮椎间孔入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗的44例患者为对照组，男23例，女21例；年龄27～66岁，平均（44.17±8.35）岁，椎间盘突出节段：L4～5节段20例，L5～S1节段24例。纳入标准：(1)初次手术的髓核游离型椎间盘突出患者；(2)经影像学检查均为单节段腰椎间盘突出；(3)经保守治疗3个月无效；(4)临床资料完整，且术后随访3个月以上的患者。排除标准：(1)椎体不稳、椎管狭窄；(2)并发有椎间隙感染、结核及肿瘤；(3)合并出凝血障碍、心肺疾病及其他手术禁忌证。两组患者一般资料差异无显著性（P>0.05），具有可比性。1.2方法观察组采用椎间孔镜下经椎板间入路椎间盘摘除术。取俯卧位并使上腹部悬空，体表定位手术节段棘突，并在相应节段的后正中线旁开2.0～2.5cm将定位针插入。在C形臂机辅助下确定手术节段，并与手术节段棘突旁开约5mm的位置做一约7mm长的切口，依次经皮肤、皮下组织和筋膜切开，然后采用扩张器将其撑开，并钝性分离至椎板上缘，顺着扩张器将套管置入后取出扩张器。放入内镜，使关节突内侧、黄韧带背侧充分暴露，利用髓核钳等手术器械游离黄韧带，暴露椎管辨认大量硬脊膜外脂肪组织包绕硬脊膜囊和神经根，剥离硬膜囊和神经根，显露突出的游离髓核。用髓核钳、双极射频等摘除突出的椎间盘髓核，充分减压并松解神经根，术中对手术野进行持续的生理盐水灌注。患者术后2d可佩戴腰围进行适当活动。对照组采用经皮椎间孔入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗。标记后正中线、两侧髂棘体表投影、关节突上缘，做一连线为安全线。旁开棘突后正中线12cm做一平行线，此线与髂棘最高点的连线交点即穿刺点。透视下将穿刺针针尖抵达上关节突尖部，更换导丝，切开皮肤，沿导丝置入套管、工作通道。注射亚甲蓝，彻底清除突出蓝染髓核组织，减压神经根。其余手术操作与观察组相同。1.3观察指标比较两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间。两组的术前及术后1周、术后3个月采用视觉模拟评分、Oswestry功能障碍指数、日本骨科学会评分对患者腰腿痛改善情况进行评价。比较两组的患者术后并发症发生情况。1.4统计学处理应用SPSS20.0软件进行统计学处理，计量数据采用均数±标准差表示，采用t检验，计数数据采用[例（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。2、结果两组手术时间、住院时间差异无显著性（P>0.05）。两组术后1周、术后3个月患者的VAS评分、ODI指数显著低于术前，JOA评分显著高于术前；两组术后3个月，患者的VAS评分、ODI指数显著低于术后1周，JOA评分显著高于术后1周，差异有显著性（P<0.05）；观察组的不同时间点同一指标的改善均优于对照组，差异有显著性（P<0.05），见表1。观察组术后发生腹膜后血肿1例，并发症发生率为1.61%；对照组术后发生术后椎间隙感染1例、腹膜后血肿2例，并发症发生率为6.82%，差异有显著性（χ2=5.792,P=0.032）。表1两组患者手术时间、住院时间、VAS评分、ODI指数、JOA评分较3、讨论髓核游离型椎间盘突患者通常伴有不同程度的慢性腰痛病史，久坐劳累、抬重物、打喷嚏、咳嗽等均可能导致急性神经根性症状及神经功能损伤[7,8]。将椎间孔镜技术运用到腰椎间盘突出症手术治疗，比传统开放手术的创伤小，且对脊柱稳定性影响较小，术中对神经根及硬膜囊的牵拉较小，可能导致的术后神经损伤风险更小。髓核游离型椎间盘突出的治疗是椎间孔镜手术治疗的一个难点，因受到解剖结构以及操作难度的限制，椎间孔镜下经椎间孔入路治疗髓核游离型椎间盘突出，尤其是高度游离型椎间盘突出具有相对较高的失败率[9]。本研究结果显示，观察组的不同时间点同一指标的改善均优于对照组，提示椎间孔镜下经椎板间入路椎间盘摘除术治疗髓核游离型椎间盘突出成功率更高，能更有效改善患者的临床症状，且两组并发症发生率差异有显著性。游离的髓核块压迫于硬膜囊，周围具有较为丰富的血管，在手术过程中很容易引起出血，给操作造成一定困难，应引起注意。由于与穿刺角度呈反角度，椎间孔镜很难顺利地通过侧路的方式将其取出。而椎间孔镜下经椎板间入路椎间盘摘除术经椎板间入路方式通过术前定位的前提下进行“靶向穿刺”，内镜可以直达髓核头端位置，从而有效减轻了髓核取出的难度和风险[10,11]。尤其是对于部分远端严重游离的L4～5椎间盘突出,可以根据患者情况，选择在L5～S1水平进行穿刺和探查，充分发挥L5～S1椎间隙宽大的优势，从而提高手术成功率[12,13]。综上所述，与经皮椎间孔入路椎间孔镜下髓核摘除术相比，椎间孔镜下经椎板间入路椎间盘摘除术治疗髓核游离型椎间盘突出症，症状改善更为明显。参考文献：[1]芮钢,林圣荣,孙乃坤,等.经椎板间入路椎间孔镜下治疗巨大腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国骨与关节杂志,2016,5(5):52-55.[2]吴坤懂,张慧森,刘凯恒,等.经皮椎板间入路与经皮椎间孔入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效比较[J].中国临床医生杂志,2019,47(9):1068-1071.[3]金晓锋,白一冰.椎间孔镜技术治疗脱出游离型腰椎间盘突出症疗效分析[J].中国疼痛医学杂志,2014,20(6):441-442.[4]杨剑,余珏杰,康建平.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的可行性研究[J].中国全科医学,2017,20(S3):164-165.[5]淦科,叶蜀新,林海,等经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗游离型腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2019,22(1):45-47.[6]曾月东,何慕舜,杨湘江,等.椎间孔镜下髓核摘除术治疗椎间盘退变性腰腿痛[J].颈腰痛杂志,2012,33(4):281-284.[7]查圆瑜,金伟,张树威,等.经皮椎间孔入路与椎板间入路脊柱内镜下髓核摘除术治疗L5~S1椎间盘突出症的疗效分析[J].生物骨科材料与临床研究,2017,14(1):64-68.[8]刘元彬,张智,郑佳状,等.经椎板间入路椎间孔镜治疗巨大游离型腰椎间盘突出症[J].中国微创外科杂志,2018,208(7):46-48.[9]黄泽楠,张亮,张志强,等.经皮椎板间入路与椎间孔入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗L5~S1椎间盘突出症的疗效分析[J].中国医师杂志,2018,20(4):507-510,516.[10]朱翔,杨小政,陈赢,等.PIED治疗髓核游离型椎间盘突出的手术策略和临床疗效[J].南京医科大学学报:自然科学版,2017,37(9):1205-1208.[11]马维平,朱兵,王文,等.经皮椎间孔镜治疗对侧症状腰椎间盘突出症的入路分析[J].中国医刊,2018,53(1):51-53.[12]况君,万小明,余兆仲,等.经椎板间入路椎间孔镜治疗L5~S1向下脱垂型腰椎间盘突出症36例[J].江西中医药大学学报,2018,30(6):37-39.[13]覃正仕,蒙德,黄永光,等.经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症合并腰椎神经根管狭窄的临床效果[J/CD].中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(5):61-65.呼国臣,胡伟,刘向阳,吴建明.椎间孔镜下经椎板间入路椎间盘摘除术治疗髓核游离型椎间盘突出症疗效分析[J].中国临床医生杂志,2020,48(09):1073-1075.基金:安徽省2017年度科技计划项目(1704a0802170).