输尿管上段结石行输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光碎石术的治疗效果.docx

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输尿管上段结石行输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光碎石术的治疗效果输尿管结石是临床常见的泌尿外科疾病，对于本病临床主要以输尿管镜碎石术治疗[1]。因采用的碎石设备不同，主要分为输尿管镜下气压弹道碎石术(PL)和输尿管镜下钬激光碎石术(HLL)。输尿管镜下PL对中下段输尿管结石疗效显著，而对于UUC略有欠缺[2]。本研究选取2017年3月至2019年3月就诊于我院的90例UUC患者，按随机数字表法分为两组，旨在分析UUC患者行输尿管镜下HLL与PL治疗效果，并总结手术经验从而提高治疗UUC的成功率。1、资料与方法1.1一般资料选择我院于2017年3月至2019年3月期间接诊UUC患者90例。研究经伦理委员会审核批准。将患者按随机数字表法分为A组(45例)和B组(45例)。A组女20例，男25例;年龄21～79岁，平均年龄(50.21±6.24)岁;病程2～17个月，平均病程(8.39±2.44)个月。B组女18例，男27例;年龄22～83岁，平均年龄(50.26±6.20)岁;病程2～15个月，平均病程(8.32±2.41)个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。1.2入选标准纳入标准:经泌尿系彩超、静脉肾盂造影、CT等检查确诊为UUC，单侧，且结石位于第三腰椎(L3)水平以下，结石直径0.7cm～2cm;签署知情同意书。排除标准:输尿管严重畸形;输尿管肿瘤;肝、肾等重要脏器功能不全;血液系统疾病。1.3方法两组手术均在腰硬联合麻醉下实施，且由同一组医生操作，患者取截石位。A组行输尿管镜下HLL:设备为钬激光，设定钬激光频率为8～15Hz，能量为0.8～1.2J。输尿管镜(Wolf8.0/9.8、6.0/7.5)直视下进入膀胱，找到输尿管口，插入斑马导丝，旋转法进入输尿管腔，控制好进水压力，继续进镜至输尿管上段，发现结石，调整体位，置入550μm钬激光光纤，采用“粉末法”或“碎块法”将结石粉碎成2～3mm以下碎块，术毕留置双J管、尿管，术后2～4周返院复查腹平片，拔除双J管。B组行输尿管镜下PL:设备为瑞士第四代EMS超声弹道联合碎石机，置入斑马导丝，将输尿管镜沿斑马导丝置入，找到结石，减小灌注泵灌注压力，撤出斑马导丝，置入1.0mm或1.6mm气压弹道碎石杆，将结石击碎为3mm以下碎石，部分稍大结石，输尿管钳取出，余同A组。1.4观察指标(1)对比两组临床疗效:结石全部被击碎并排出或残留结石≤4mm，临床症状完全消失为治愈;结石大部分被击碎，残留结石>4mm，临床症状有所改善，后续通过体外冲击波碎石(EWSL)结石能被击碎排出，不需要采用其它手术方式处理结石为好转;结石未被击碎或仅小部分被击碎，临床症状无明显变化为无效。治疗总有效率=治愈率+好转率。(2)比较两组手术用时、术中失血量、术后1天疼痛程度、术后住院时间等围手术期指标。视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，分值为0～10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，分值越高疼痛越严重。(3)统计两组术后输尿管穿孔、发热、严重血尿等并发症发生率。1.5统计学方法应用SPSS21.0软件分析数据，用(±s)表示计量资料，用t检验;以n(%)表示计数资料，用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2、结果2.1临床疗效对比A组治疗总有效率高于B组，差异有统计学意义(x2=4.444,P=0.014<0.05)，见表1。表1两组临床疗效对比n 2.2围手术期指标对比A组术中失血量少于B组，术后疼痛程度低于B组，手术用时和术后住院时间短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。表2两组围手术期指标对比2.3并发症对比A组术后并发症发生率为6.67%(3/45)，输尿管穿孔1例，发热1例，严重血尿1例，未出现输尿管断裂;B组术后并发症发生率为22.22%(10/45)，输尿管断裂1例，发热4例，严重血尿4例，输尿管穿孔1例，差异有统计学意义(x2=4.406,P=0.036)。3、讨论目前认为UUC自行排出的概率仅为22%，故大部分结石需选择其它治疗方式。对于直径≤10mm的UUC，首选ESWL，而对于ESWL治疗失败或直径较大、嵌顿结石，则需选择输尿管软/硬镜碎石术、经皮肾镜碎石术等[3]。因输尿管硬镜碎石术对设备要求不高、费用低、创伤小、恢复快等特点，仍是治疗UUC最主要的治疗方式。但因UUC距离肾盂较近，结石在输尿管硬镜碎石时易漂移到肾盂，而掉入肾盏，造成碎石失败[4]。本研究结果显示，A组治疗总有效率高于B组，术中失血量少于B组，术后疼痛程度、BUN、SCr水平、术后并发症发生率低于B组，术后住院时间和手术用时短于B组，提示输尿管镜下HLL治疗UUC疗效与安全性明显优于输尿管镜下PL，与国内外学者研究的结果一致[5,6]。原因主要为:PL是利用压缩空气装置推动探杆，对结石形成脉冲式撞击，为直接机械碎石，对结石的撞击力较大，容易使结石飘入肾内，碎石成功率低。但PL碎石后结石碎屑较粗大，术后排石较困难，容易引起疼痛、血尿等不适;当结石下方伴有息肉或扭曲时，结石处理较困难，并容易造成输尿管穿孔[7]。而钬激光是波长2140nm的脉冲式激光，发射时间极短，瞬间能量达10kW，能将结石粉碎至较小颗粒以及粉末化，且对结石产生的机械推力较小，不易使结石移位，碎石效率及成功率高[8]。另外，钬激光释放出来的能量可被周围5mm水介质所吸收掉，因此其组织穿透深度极浅，不易损伤输尿管黏膜，不易造成输尿管穿孔。还有，钬激光具有切割、凝固功能，能处理包裹结石的息肉，有利提高碎石效率[9]。本研究钬激光碎石组45例结石患者，40例结石一次性粉碎成功，4例结石大部分粉碎，术后行ESWL碎石成功，仅1例因结石较硬，结石上方输尿管扩张积水较严重，结石飘入肾内，碎石失败，改行经皮肾镜碎石术成功碎石。笔者认为这与碎石设备、病例选择及术者手术技巧息息相关。现将经验总结如下:(1)第三腰椎(L3)以下UUC，结石病史数月，结石周围已有少量肉芽组织包裹粘连，结石上方输尿管、肾无严重积水，输尿管无严重扭曲，则行输尿管镜下HLL治疗具有较高的成功率;(2)在输尿管内置入输尿管镜后，需严格控制灌水速度，防止结石移位;(3)遇输尿管扭曲进镜困难时，患者取头低脚高体位，配合Mertz手法(即助手握拳在腰部朝头侧方向用力推压肾脏)，将输尿管拉直，促进镜体通过扭曲段;(4)见到结石，采用头高脚低，抬高患侧，减少结石上移;(5)钬激光碎石功率不宜过高，一般设置为能量0.8～1.2J、频率8～15Hz，根据结石的性状采用粉末法或小碎块法，逐渐“蚕食”结石，避免将结石碎成几大块，降低结石飘入肾内的风险;(6)如遇息肉包裹结石，应充分利用息肉对结石的粘连固定作用，合理选择碎石的优先部位，且钬激光不宜过多切割息肉，才能减少输尿管损伤以及术后狭窄等并发症;(7)条件允许，可预置结石封堵器，防止结石上移。综上所述，输尿管镜下HLL治疗UUC与输尿管镜下PL相比，具有创伤小、手术用时短、并发症低、恢复快等优势。通过选择合适的病例，改进手术技巧，能将输尿管镜治疗UUC的成功率进一步提高。参考文献：[1]曾晓明,母健君,雷弋,等.两种微创碎石术式治疗单侧输尿管上段结石疗效及安全性对比[J].河北医药,2016,38(23):3635-3636.[2]王强,边家盛.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管下段结石的临床疗效[J].山东医药,2017,57(1):94-96.[3]李海丹,杨德林,李志鹏,等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效观察[J].国际泌尿系统杂志,2018,38(6):950-953.[4]吴文斌,钟金森,党瑞锋,等.一种改良的输尿管硬镜技术在输尿管上段结石治疗中的应用[J].中华全科医学,2019,17(8):1257-1260.[5]罗玉根,徐卫东,庄君龙.输尿管镜联合钬激光碎石与联合气压弹道碎石术对钬激光碎石的疗效对比[J].国际泌尿系统杂志,2019,39(1):39-42.[7]汪珂,何建光,张刘勇,等.输尿管软镜钬激光碎石术对上尿路结石患者结石清除率及并发症的影响[J].贵州医药,2019,43(3):430-431.[8]王健宇,胡宗阳,陶朝发,等.经尿道输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效观察[J].局解手术学杂志,2018,27(1):44-46.[9]徐勇杰,毛金尉,张瑞龙,等.组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石143例[J].中国微创外科杂志,2016,16(11):977-979,989.黄耀林,蔡奕川,潘涟春,李迎东.输尿管镜下钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石对比研究[J].黑龙江医药,2020,33(04):752-754.基金:潮州市卫生和计划生育局科研项目(潮卫科研2017016)。