影像学重点总结影像学重点总结-消化系统.docx

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影像学重点总结--消化系统消化系统一、胃肠道正常表现（黏膜相，充盈相，加压相，气钡双对比相）食管：食管入口平第六颈椎食道上端正位：会厌、会厌谷、梨状窝食道吞钡充盈相：示食管与贲门交界处轻度生理性狭窄区；粘膜相：由上到下分别可见食道的主动脉弓、左主支气管及左房压迹（↑）食管的蠕动：第一蠕动波：原发蠕动，下咽动作激发，钡剂数分钟进入胃内；第二蠕动波：激发蠕动，食物对食管壁压力引起的第三收缩波：食管环行肌局限性不规则收缩运动导致的胃：胃粘膜相：粘膜皱襞透亮影，皱襞间沟条状致密影胃底粘膜交互交错网状胃充盈相：胃小弯及胃窦侧轮廓光滑整齐，胃体大弯侧锯齿状（横、斜行走向皱襞）胃的类型：牛角型，钩型，长型胃，瀑布型胃贲门星：食管入胃处胃粘膜影像——小弯粘膜平行，大弯粘膜斜行，胃底粘膜弯曲，胃窦粘膜不定。胃微皱襞影像—胃小沟和胃小区胃的生理表现：紧张力静止长度和张力运动蠕动和紧张性收缩排空2~4hrs分泌1.5~2L十二指肠：球部+降部+水平部+升部小肠皱襞以空肠段密集，高耸；以环行皱襞为主。一般状态下呈羽毛状。回肠段：皱襞显示稀少,肠管边缘较光滑，淋巴滤泡数目越多，体积越大。结肠：盲肠、升结肠、横结肠粘膜皱襞密集、斜行和横行为主降结肠稀疏、以纵行皱襞为主；粘膜无名沟，小区；24-48小时排空结肠袋，半月皱襞，气钡双重相二、异常影像学基本表现：胃肠道的位置、轮廓、腔的大小、内腔、粘膜皱襞内部结构、胃肠道浸润程度和壁外侵犯（一）胃肠道轮廓变化消化道造影CT、MRI病理良性恶性龛影圆、边缘光滑（良性溃疡）边缘不规则（恶性溃疡）壁凹陷溃烂溃疡憩室粘膜正常外膨的囊袋影（区别龛影）充盈缺损形态规则（良性肿瘤）不规则（恶性肿瘤）结节肿块壁向内突起（肿瘤、肉芽肿、异物）龛影:胃肠道壁溃疡充钡、切线投影呈现的钡斑影憩室:胃肠道管壁向外膨出的囊袋状影，钡剂可充入，其内的粘膜及附近的粘膜正常。充盈缺损:胃肠道壁向内突出而没有被钡剂充盈的影像狭窄与扩张（二）粘膜皱襞的改变消化道造影病理良性恶性粘膜皱襞破坏多见恶性肿瘤侵犯肿瘤浸润粘膜皱襞平坦粘膜和粘膜下溃疡伴炎症水肿所致，与正常粘膜无明显分界、逐渐移行粘膜和粘膜下恶性肿瘤浸润，与正常粘膜分界清肿瘤浸润或炎症水肿粘膜皱襞增宽、迂曲多见胃炎、静脉曲张炎症、肿胀、结缔组织增生粘膜皱襞纠集多见良性溃疡少见于浸润型胃癌，伴粘膜中断纤维、疤痕收缩胃微皱襞改变良性溃疡周边胃小区和胃小沟大小和粗细不均胃癌周边胃小区和胃小沟破坏消失粘膜皱襞破坏：皱襞影像消失，代之为杂乱、不规则钡影粘膜平坦：皱襞的条纹状影变得平坦不明显或消失粘膜皱襞增宽和迂曲：透明条纹状影像增宽、迂曲粘膜皱襞纠集：粘膜皱襞从四周向病变区集中、呈放射状（三）管腔大小和位置的改变消化道造影CT病理良性恶性管腔狭窄先天、功能性、腔外压迫、粘连、炎症、良性肿瘤恶性肿瘤、腔外恶性病变压迫壁增厚（食管、小肠>5mm，胃及大肠>10mm）管壁增厚管腔扩展肠梗阻、功能紊乱位置和移动度改变占位压迫、粘连牵拉、腹水浮撑（四）功能性改变消化道造影良性恶性张力改变张力低，管腔扩大张力高（管腔收缩、痉挛、激惹）蠕动改变蠕动增强、减弱、逆蠕动蠕动消失（肿瘤浸润）运动力、（排空能力）改变胃排空超过4小时、排空延迟/服钡少于2小时到达回盲部，小肠运动增强，超6小时减慢，超9小时延迟。分泌功能改变炎症引起分泌过多“激惹”征象：钡餐显示病变部“跳跃征异常CT表现可显示管壁增厚、结节肿块、胃肠道壁周边、相邻器官、淋巴及远处转移；三、消化系统疾病诊断1、食管静脉曲张：门脉高压并发症，常见肝硬化，呕血、便血X线表现早期：发生在下段，粘膜稍增宽、略迂曲、虚线状、管壁稍不整典型期：中下段粘膜明显增宽、迂曲，蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状严重时：以上表现更明显，且管壁张力降低，蠕动降低，钡剂排空延迟，病变累及上段鉴别诊断食管裂孔疝：疝囊粘膜形成的假充盈缺损、充盈相可鉴别食管下段癌：充盈缺损不规则、管腔僵硬(祥见下节)食道平滑肌瘤：边缘光滑的充盈缺损，粘膜推移不破坏。食道静脉曲张：管壁柔软可扩张2、食管癌病理类型：鳞状上皮癌多见，腺癌、未分化癌及鳞腺癌、小细胞癌转移途径：侵犯邻近组织、淋巴道及血行转移根据进展情况分为：早期食管癌和中晚期食管癌早期食管癌：定义（1972年日本规定）：癌仅浸润至食管粘膜、粘膜下层，不论有无淋巴结转移，统称浅表食管癌，其中无淋巴结转移者为早期食管癌。根据浸润情况又分上皮癌、粘膜癌和粘膜下癌X线表现平坦型：切线位可见管壁边缘欠规则，扩张略差或钡涂布不连续，粘膜粗糙呈颗粒状或大颗粒网状（癌性糜烂），邻近粘膜粗细不均、扭曲或聚拢、中断隆起型：病变呈不规则扁平状隆起（呈颗粒、结节状充盈缺损），可有溃疡凹陷型：（切线位）管壁边缘轻微不规则，（正位）不规则浅斑，外周粘膜皱襞集中只侵犯粘膜层及粘膜下层v粘膜增粗、迂曲、紊乱、毛糙或中断v小龛影0.2cm~0.4cmv小充盈缺损，约0.5cm，<2cmv小段管壁柔软度及舒张度降低中晚期食管癌定义：癌肿已经累及肌层或达外膜以外（无浆膜层），有局部或远处淋巴结转移，大体病理分为以下四型髓质型：肿瘤向腔内突起呈坡状、管壁明显增厚、表浅溃疡，边清蕈伞型：肿瘤向腔内凸起呈蕈伞状、表浅溃疡、边清溃疡型：累及肌层或穿透肌层的深大溃疡，边缘不规则缩窄型（硬化型）：肿瘤浸润食管环周引起环形狭窄、壁硬、狭窄近端扩张X线表现髓质型：肿瘤向腔内突起呈坡状（偏侧范围较扁长不规则充盈缺损）、可有表浅溃疡（龛影），管壁明显增厚（管腔偏侧变窄）、边欠清、壁硬蕈伞型：肿瘤向腔内凸起呈蕈伞状或菜花状（偏侧范围较短高充盈缺损）、可有表浅溃疡（龛影）、边清、狭窄近端扩张溃疡型：累及肌层或穿透肌层的深大溃疡（较大龛影、位于食管轮廓内），边缘不规则，狭窄近端轻度扩张缩窄型：肿瘤浸润食管环周引起四周基本对称的环形狭窄、壁硬、与正常分界清、狭窄近端扩张、钡剂受阻混合型：兼有以上特点食管癌X线诊断标准不规则充盈缺损/龛影粘膜破坏、中断管腔狭窄管壁僵硬其它：结合食管镜病理鉴别诊断消化性食管炎伴溃疡与溃疡型食管癌：前者溃疡小、规则、无粘膜中断、壁不硬；后者溃疡多大而不规则，粘膜中断、壁硬腐蚀性食管炎伴良性狭窄与硬化型食管癌：前者狭窄呈向心性，有病史贲门失弛缓症与硬化型食管癌：前食管下端鸟嘴状改变、边缘光滑、粘膜正常、壁软、654-II解痉食管静脉曲张与髓质型食管癌：前有肝硬化病史，蚯蚓状或串珠状充盈缺损，壁无僵硬食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断类别食管癌食管静脉曲张粘膜中断破坏增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状壁柔软度硬、蠕动消失壁软、伸缩自如壁腔狭窄、狭窄上扩张扩张分界与正常分界截然无截然分界范围较短较长钡剂通过障碍顺畅、严重时轻度减慢3、胃溃疡(gastriculcer，duodenalulcer)好发于20~50岁，有25%的人曾患胃或十二指肠溃疡病理改变：胃肠壁的溃烂形成缺损，直径5mm~20mm，深5mm~10mm，溃疡周围炎症，粘膜水肿穿透性溃疡------深达浆膜层胼胝性溃疡------周围有坚实的纤维结缔组织增生复合型溃疡------胃和十二指肠同时溃疡急性溃疡穿孔---穿入游离腹腔内直接征象龛影：小弯多见，切线位呈乳头状、锥状，边缘光滑整齐，底部平整，轴位表现钡斑龛影口部周围粘膜水肿带：–1.粘膜线—为龛影口部宽1-2mm的光滑整齐的透明线–2.项圈征—龛影口部的透明带宽0.5-1cm，如一个项圈–3.狭颈征—龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈粘膜皱襞纠集：均匀性、到达溃疡边缘间接征象Ø痉挛性改变----对侧壁指状痉挛切迹Ø分泌增加-------胃潴留Ø张力、蠕动紊乱-----增加或降低瘢痕改变-----“蜗牛胃”、“葫芦胃”（沙钟胃）或幽门狭窄和梗阻胃溃疡的特殊表现：穿透性溃疡：深和大,均>1cm，周围较大水肿带穿孔性溃疡：大如袋状，液面，气液钡分层胼胝性溃疡：龛影大1.5cm~2cm，深度＜1cm，较宽透明带，粘膜纠集，与恶性难辨胃溃疡恶变征象v龛影周围出现小结节状充盈缺损，指压迹征v粘膜皱襞杵状增粗，中断v龛影周围不规则，尖角征v治疗过程中龛影增大良恶性溃疡鉴别良性恶性龛影形态正面观呈圆形、椭圆形，边缘光滑整齐不规则、星芒状龛影位置突出于胃轮廓外位于胃轮廓之内龛影周围与口部粘膜水肿（粘膜线、项圈征、狭颈征）粘膜皱襞向龛影集中直达龛影口部指压迹样充盈缺损，有不规则环堤粘膜皱襞中断、破坏附近胃壁柔软、有蠕动感僵硬、笔直、蠕动消失4、十二指肠溃疡直接征象------龛影，4mm~12mm大小，多为正位像，粘膜纠集恒久的球部变形（瘢痕、痉挛所致），山字形、三叶形、葫芦形间接征象：①激惹征②幽门痉挛③分泌增加④张力增高或降低⑤固定压痛5、胃癌最常见的恶性肿瘤之一，多在40岁~60岁，以胃窦、小弯及贲门区多见分早期胃癌和进展期胃癌1）早期胃癌定义：癌仅浸润至胃粘膜、粘膜下层，不论有无淋巴结转移为早期胃癌根据肉眼形态分以下三个基本类型与三个亚型I型（隆起型）：癌灶隆起>5mmII型（浅表型）：癌灶比较平坦IIa型：浅表隆起型，癌灶隆<5mmIIb型：浅表平坦型：与粘膜等高IIc型：浅表凹陷型：癌灶凹陷深度<5mmIII型（凹陷型）：癌灶形成溃疡，深度>5mm，但不超过粘膜下层；X线表现I型（隆起型）：大小不等、不规则的充盈缺损、表面粗糙II型（浅表型）：胃小区和胃小沟破坏呈不规则颗粒状杂乱影，有轻微凹陷与僵硬边界清晰；III型（凹陷型）：龛影、不规则、粘膜中断、融合注：采用胃双对比造影法，重点在于发现它的存在，需结合胃镜及活检2）进展期胃癌（重点）中晚期胃癌（进展期胃癌）：癌肿已经累及肌层或达外膜以外（无浆膜层），常有局部或远处淋巴结转移；I型（蕈伞型）、II型（溃疡型）、III型（浸润溃疡型）、IV型（浸润型）进展期胃癌病理及X线I型（蕈伞型）：肿瘤向腔内凸起呈蕈伞状（充盈缺损）、表浅溃疡、外形不整、边清，转移较晚II型（溃疡型）：癌向壁内生长，中央深大溃疡呈火山口,边缘不规整，但界限清X线表现：半月综合征+粘膜纠集、中断、破坏*半月综合征：不规则龛影，多呈半月形，外缘略平，内缘不整齐而有多个尖角；龛影位于胃轮廓内；龛影外围绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则，有指压状或结节状充盈缺损III型（浸润溃疡型）：为溃疡型和浸润型混合表现与溃疡型不同在于：与邻近胃壁界限不清与浸润型不同在于：出现溃疡IV型（浸润型）：肿瘤在胃壁内弥漫浸润生长但不向腔内形成肿块，也不形成溃疡亚型I：局限胃窦及幽门管，致幽门管变窄亚型II：皮革胃：浸润型胃癌累及胃的大部分或全部导致整个胃弥漫性增厚、胃壁僵硬，称皮革胃X线表现：胃腔缩小、粘膜皱襞增宽、僵硬、边缘不整、与正常分界欠清鉴别诊断：需要鉴别肥厚性胃炎、淋巴瘤（胃壁仍有舒张伸展性，祥见后）3）特殊类型胃癌特点A.胃底贲门癌------胃泡内肿块，钡剂分流、绕流B.胃体癌------------无蠕动C.胃窦癌------------“袖套”样套入狭窄段D.弥漫性------------革袋状，排空快贲门胃底癌胃钡剂检查充盈相示胃底变形，胃壁僵硬，管腔狭窄，贲门区及食管下端受累变形、狭窄（↑），近端食管扩张；癌肿浸润的胃壁及食管轮廓毛糙，透视下可见钡剂走行异常胃窦癌胃钡剂检查（A~D）示胃窦粘膜破坏，管壁僵硬，管腔不规则狭窄（↑）胃良恶性溃疡的鉴别诊断类别良性溃疡恶性溃疡龛影形态圆形或椭圆形；边缘光滑整齐不规则、扁平、有多个尖角龛影位置位于轮廓之外位于轮廓之内龛周和口部粘膜水肿表现，粘膜纠集直达龛影口部，并由宽渐细指压征、环堤征；皱襞中断破坏附近胃壁柔软、有蠕动僵硬、峭直、蠕动消失龛影大小小于2cm大于2cm胃窦癌与胃窦炎的X线鉴别诊断类别胃窦癌胃窦炎粘膜破坏消失存在、肥大、迂曲、粗乱轮廓不齐、陡峭较整齐或如波浪形胃壁柔韧度僵硬不变柔软可变化蠕动消失存在病变区与正常区分界截然、清楚无明确分界肿块大多有没有胃癌CT、MRI胃CT、MRI对进展期主要价值在肿瘤的分期胃CT/MRI：胃壁增厚/腔内结节肿块，显著强化、壁僵硬胃癌CT分期I期：局限于腔内的肿块，无胃壁增厚，无邻近或远处转移II期：胃壁厚度>1.0cm，但癌未超出胃壁III期：胃壁厚度，并直接侵犯邻近器官，但无远处转移IV期：有远处转移的征象胃癌鉴别诊断I型：其他良性（边缘光滑）、恶性肿瘤II、III型：良性溃疡（见前）IV型：肥厚性胃炎及淋巴瘤：粘膜无破坏、壁无明显僵硬（见后表），注：食管癌、肠癌的鉴别诊断可参考后表空肠、回肠鉴别项目空肠回肠部位左中上腹右中下腹大小2cm-3cm略小粘膜羽毛状少而浅，纵行、斜行蠕动活跃不活跃异常表现（1）肠管的改变：狭窄、扩张（2）肠腔轮廓和粘膜改变：充盈缺损、肠管受压、变形，管壁僵硬；粘膜破坏、中断消失，粘膜展平等（3）位置和功能改变：肠管受推压、移位，肠管粘连固定；蠕动增强、减弱，分泌增多6、肠结核好发于回盲部，常伴升结肠受累，病人可长期低热、腹痛、腹泻及消瘦等溃疡型：多在回肠末端，肠黏膜下淋巴滤泡病变、干酪坏死并破溃形成溃疡；后期修复可伴炎性息肉和瘢痕狭窄增殖型：多在回盲部，肉芽增生形成结节、肿块并致肠壁增厚、管腔狭窄；混合型；溃疡型肠结核X表现典型：患病肠管的痉挛收缩，钡剂到达病变区时，不能正常停留，而迅即被驱向远侧肠管，因此常见到末端回肠、盲肠和升结肠的一部分充盈不良，只有少量钡剂充盈呈细线状，或者完全没有钡剂充盈，称之为“跳跃”征*粘膜皱襞紊乱，小点状突出腔外的龛影，管腔变形、狭窄增殖型肠结核X表现末端回肠、盲肠和升结肠的狭窄、缩短和僵直粘膜皱襞紊乱、消失常见多数小息肉样充盈缺损盲肠内侧壁凹陷变形（若回盲瓣受侵犯继发增生肥厚）CT与MRI表现肠管壁明显增厚、范围多较长增强：肠壁明显增强且有分层现象如并发腹腔淋巴结结核者，还可见肿大淋巴结呈圈状增强鉴别诊断•Crohn’s病•溃疡性结肠炎•结肠癌7、结肠直肠癌临床表现主要为贫血，大便习惯改变，黏液血便，腹部肿块及肠梗阻症状等增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，表面可有浅溃疡,肠壁增厚溃疡型：深而不规则的溃疡浸润型：癌瘤主要沿肠壁环形生长、浸涧，使肠壁增厚呈环形狭窄影像学表现Ø不规则充盈缺损Ø粘膜破坏Ø肠腔一侧或环形狭窄，钡剂通过受阻Ø肠壁僵硬、蠕动消失Ø较大的龛影增生型：肠腔内肿块（不规则充盈缺损），粘膜中断破坏、该处肠壁僵硬、结肠袋消失溃疡型：形状多不规则的较大龛影，边缘多不整齐，具有一些尖角，龛影周围常有充盈缺损，粘膜中断破坏，肠壁狭窄，壁僵硬，结肠袋消失浸润型：小段偏侧或环形肠管狭窄，病变界限清楚，粘膜中断破坏，肠壁僵硬结肠气钡双重造影示肠腔环形狭窄（↑），呈“苹果核”征CT：发现结、直肠内较小、隐蔽的病灶评估肿瘤与周边组织的关系、淋巴结及远处转移分期，观察癌性梗阻以上肠管情况MRI：直肠癌、DWI食管癌蕈伞型溃疡型缩窄型髓质型混合型胃癌蕈伞型溃疡型浸润型浸润溃疡型小肠癌增生型浸润型结肠癌增生型溃疡型浸润型消化道肿瘤的异同表现癌肿食道癌胃癌结肠癌发病年龄40岁~70岁40岁~60岁30岁~60岁主要临床症状进行性吞咽困难上腹痛、血便血便、便秘或腹泻好发部位中胸段胃窦、小弯、贲门区直肠、乙状结肠病理分型增生型、浸润型、溃疡型X线表现不规则充盈缺损不规则管腔狭窄（3cm~5cm）<10cm,分界截然龛影（与纵轴一致）龛影（半月综合征）龛影（较大）粘膜皱襞中断、破坏，粘膜异常增大、杵状(粘膜下浸润)肿瘤区蠕动消失、管壁僵硬8、急腹症消化道穿孔，肠梗阻，胆石征，泌尿系结石症（X线）急性胆囊炎，急性胰腺炎，阑尾炎，腹部外伤（CT平扫）肠系膜栓塞，主动脉破裂(CT增强)宫外孕（MRI）正常腹部立卧位平片双膈位置正常，膈下未见游离气体。、腹部大肠可见散在气粪影分布，大、小肠管未见扩张或液平；双侧腹脂线清晰，肝胆区及泌尿系行程未见明确阳性结石影。异常影像学表现腹腔积气（气腹）；腹腔积液；胃肠道积气、积液并管腔扩大腹内肿块影；腹内高密度影；腹脂线及盆脂线：1、腹腔积气（气腹）游离气腹：气体随体位改变而游动，游离气腹常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染立位透视，气体可上浮到膈与肝或胃之间，显示为透明的新月形气影；侧卧水平位投照，气体则浮游到靠上方侧腹壁与腹内脏器外壁之间；仰卧前后位时，气体浮聚于腹腔前方局限性气腹：腹腔内气体局限于某处，不随体位改变而移动实质脏器内(如肝内有脓肿)、血管内(如门静脉内有积气)、胆管内(如胆肠瘘或吻合术后)以及胃肠壁内(如新生儿坏死性小肠结肠炎)，均可有积气征象2、腹腔积液少量腹液：集于盆腔和上腹腔内的肝肾隐窝最低，其次为两侧结肠旁沟大量腹液：胀气的肠曲浮游于腹中部，肠间隙加宽，腹脂线模糊3、胃肠道积气、积液并管腔扩大胃扩张：幽门梗阻，麻痹性扩张十二指肠扩张：双胃泡征（胃及十二指肠各见一较长液气平面）小肠、大肠扩张（肠曲位置、排列形式、活动度以及肠粘膜皱襞增粗、肠壁增厚）空肠：肠腔内环状皱襞密集，左上腹、弹簧回肠起始段：肠腔内较多环状皱襞，右下腹、光滑管状回肠末段：肠腔内不见环状皱襞结肠：可见结肠袋的间隔，花边或波浪状肠曲积气积液：肠梗阻4、腹内肿块影肿块在相邻充气肠曲对比下可显示为均匀的软组织块影，有较清晰的边界“假肿瘤”征：两端闭锁的绞窄肠段，即闭袢内充满大量液体的表现，其密度较高，致使仰卧正位片上呈肿块影像5、腹内高密度影•阳性结石：泌尿系结石、胆石、阑尾粪石•钙斑：卵巢畸胎瘤•异物6、腹脂线及盆脂线：腹脂线模糊：外伤、炎症、积液扩大肠腔的鉴别要点肠表现空肠回肠结肠部位左上腹右下腹及盆腔腹周大小较大小大粘膜多环状、贯肠腔无少、不贯肠腔造影检查1.钡剂、空气灌肠（1）急性肠套叠杯口状、半圆形充盈缺损，弹簧状套鞘征（2）乙状结肠扭转削尖状、鸟嘴状狭窄甚至完全阻塞（3）结肠癌不规则狭窄、环形狭窄、阻塞2.泌尿系造影（1）肾破裂肾盂、肾盏连续性中断，对比剂外溢（2）膀胱破裂膀胱外缘模糊，对比剂进入腹腔内或盆腔外筋膜间隙内常见急腹症影像表现1、胃肠穿孔气腹Ø胃、十二指肠球部及结肠穿孔：大都有游离气腹Ø胃后壁溃疡穿孔：气体则可局限在网膜囊内，立位照片于中腹显示气腔或气液腔Ø腹膜间位或腹膜后空腔器官穿孔：腹膜后间隙充气Ø小肠及阑尾穿孔：少有游离气腹征象（没有游离气腹征象并不能排除胃肠道穿孔）腹液腹脂线模糊麻痹性肠胀气2、单纯性小肠梗阻：梗阻后3~6小时可出现X线表现a.积液平面超过三个b.胀气肠曲呈弓形，肠腔气柱渐高征c.立卧位肠管变化大，短拱形，长管形d.肠壁、粘膜皱襞一般无明显增厚e.梗阻点以远肠管萎陷3、绞窄性小肠梗阻：原因：扭转、内疝、套叠、粘连X线表现a.无肠腔气柱渐高征（但偶有）b.立卧位肠管变化不大，固定c.假肿瘤征，咖啡豆征，长液面征，空回肠换位d.肠壁增厚、粘膜皱襞增粗e.直肠、结肠可积粪、充气4、结肠梗阻：原因：结肠癌、乙状结肠扭转X线表现1.结肠癌所致的肠梗阻v梗阻近段结肠高度扩张、积液v结肠造影检查示不规则充盈缺损2.乙状结肠扭转v马蹄状扩张的肠袢，直径达10cm，内含大量气体与液体v肠曲壁呈三条纵行致密线，向左下方集中v结肠造影检查示削尖状、鸟嘴状狭窄5、麻痹性肠梗阻原因：急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低钾血症、严重外伤、外伤性休克及腹膜后间隙感染或血肿等X线表现v普遍性胀气，大小肠均受累v气多液少呈蜂窝状，液面低v肠运动减低v短期内复查胀气肠曲多无变化肝脏、胆系、胰腺和脾一、正常影像学表现正常X线表现肝脏正常X线表现：X线价值不大DSA：肝动脉造影：动脉呈树枝状，静脉较粗；动脉期清晰显示肝固有动脉、左、右肝动脉及其分支，血管密度均匀，走向自然胰腺和脾不能显示胆管正常X线表现：经皮经肝胆管造影（PTC）；经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）胆囊：长约7~10cm，宽约3~5cm，分底部、体部、颈部，胆囊管肝内胆管：树枝状、内径0.4~0.6cm胆总管：内径0.6~0.8cm，超过1cm为扩张正常CT表现肝脏：肝动脉和门静脉双重供血，前占25%，后占75%平扫：均匀密度，CT值40~70Hu，高于脾动脉期：肝动脉显著强化门脉期：实质显著强化平衡期：肝内静脉密度高胰腺：胰头、钩突，胰体、尾，钩突呈楔形，尖向内，前方有一对血管。脾脏：动脉期为花斑状，后期均匀强化脾大：超过5个肋单元或超过肝下缘水平正常MRI表现T2WI：肝灰黑信号，低于脾，血管呈低、等、高信号，胆管呈高信号T1WI：肝灰白信号，略高于脾，血管呈低信号，胆管呈低信号胰腺：肠系膜上动脉起始部总是指向胰腺体部，和脾静脉一起是判断胰腺的解剖标记。二、异常影像学表现肝脏异常x线表现（DSA）肝动脉增粗或变细，血管受压移位，异常新生血管：肿瘤血管、行走紊乱、粗细不均；血管浸润、血管壁的狭窄、闭塞、走行僵硬；肿瘤染色、对比剂廓清延迟、静脉期仍呈密度增高影；充盈缺损：病变区无血供，静脉期为无对比剂染色，见囊肿或液化坏死；静脉早显，动静脉短路；门静脉充盈缺损；胆系异常X表现（MRCP类似）管壁不规则增厚、狭窄、闭塞或管腔内充盈缺损造成梗阻，以上胆系继发扩张胆道炎性病变：梗阻处由粗变细移行性狭窄原发性硬化性胆管炎：胆道病变范围较广、病变区胆管呈粗细相间的节段性分布胆管结石：梗阻端呈倒杯口状恶性梗阻：梗阻处呈突然截断或椎状狭窄、伴以上胆道软藤状扩张胰腺和脾异常X线表现胰管阻塞、狭窄、边缘不规则、腔内充盈缺损、分支僵直、排列不齐粗细不均呈串珠状改变；肝脏异常CT表现大小异常：肝脏增大、萎缩边缘与轮廓异常：肝轮廓凹凸不平、边缘呈波浪状（多见于肝硬化、占位）弥漫性病变：全肝、某一叶、段密度降低（脂肪肝）、增高局灶性病变：肝囊肿（无强化）、脓肿（环形强化）、血管瘤（逐渐填充）、肝癌（速升速降）血管异常：受侵犯、移位，门静脉、肝静脉癌栓，动静脉瘘胆系异常CT（MRI）表现胆囊增大；横径超过5cm胆囊壁增厚：均匀增厚、结节状增厚（炎症、肿瘤）胆管扩张：胆总管>1.0cm胆管狭窄胆管结石（高、等、低密度结石及环状结石），MRIT2WI多呈低信号胆道软组织增厚胰腺及脾异常CT（MRI）表现胰腺大小和外形异常：胰腺弥漫增大（急性胰腺炎）；局部增大（多为肿瘤）；胰腺萎缩、或轮廓呈羽毛状改变（脂肪浸润）主胰管的异常：扩张（如慢性胰腺炎胰管呈串珠状或囊状扩张）胰腺密度异常：胰腺癌（低密度，强化不明显）胰岛细胞瘤（明显强化）脾脏异常CT表现：>5肋间或下缘超肝下缘水平，为增大三、肝脏、胆系、胰腺和脾疾病（一）肝内占位性病变：肝脓肿，肝囊肿，海绵状血管瘤，腺瘤，原发性肝癌，转移性肝癌；1、肝脓肿一种死亡率较高的肝脏感染性疾病，按病源不同，可分为细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、霉菌性肝脓肿、肝结核病和包虫病等，其中以细菌性肝脓肿较多见，结核性肝脓肿少见。临床多有体温升高、腹痛、白血球升高等感染症状。偶有肝大，但很少出现黄疸。肝脓肿小者可经肉芽组织包裹，腔内脓汁脓缩或钙化而治愈。大者则需手术排脓后，始可望治愈。未经引流的脓肿死亡率高。偶尔脓肿可穿通横膈，引致胸腔积脓或肺脓肿。X线表现腹平片：肝区含液气平面脓腔影；右膈膨隆，右下肺盘状肺不张；右侧胸膜增厚及右胸腔少量积液，脓胸、肺脓肿等。CT表现1、平扫：肝脓肿都是低密度，故平扫即能发现，表现为大小不一的圆形或类圆形低密度灶，边界较清楚，可单房或多房性，CT值20-29Hu，脓腔周围可见密度低于肝高于脓腔环形脓肿壁影。急性期脓肿壁外可见环状水肿带，边缘模糊。约20%病例脓腔内可发现小气泡，表现为多发小气状或伴有液平的大量气体积聚。若见到气体，可以肯定肝脓肿的诊断。2、增强：脓腔内及周围水肿带无强化，仍是低密度；脓腔壁有不同程度的强化，表现为不规则的厚壁环形影。环征：强化脓腔壁和无强化周围低密度水肿带构成（多为双环征）。周围无低密度水肿带则为单环征。三环征：（脓腔壁内层为坏死组织无强化，外层为肉芽组织明显强化，无强化周围低密度水肿带构成）3、肝双期扫描肝动脉期多无强化，门静脉期多呈环形强化。4、小气泡及环征是肝脓肿特征性表现。5、早期无液化，呈软组织肿块，与肿瘤不易区别。MRI表现1、脓腔T1WI低信号，T2WI极高信号。2、脓腔壁：T1WI信号高于脓腔，低于肝实质，呈较厚的圆环状稍高于脓肿的异常高信号区（晕环征）；晕环征周围肝水肿T2WI呈明显高信号。3、增强：脓腔壁环形强化及分房脓肿间隔也强化。2、肝囊肿肝囊肿是一种常见的先天性病变，起源于肝内的迷走胆管、淋巴管等。发病率约占2.5%。可单发、多发或无数个囊肿形成多囊肝，多囊肝可合并肾脏等其它器官囊肿。多见30岁-35岁，一般不引起病状，常在B超或CT检查时偶尔发现。囊肿巨大或破裂、感染时可有上腹部不适、腹痛、发热、恶心及黄疸等临床症状。CT诊断1．平扫：肝内球形病灶，外形光滑，边界清楚，壁薄而规则，水样低密度，CT值为0～15Hu。当囊肿内有出血、继发感染或小囊肿有部分容积效应时，边界可欠清楚多囊肝为无数个囊肿，肝实质较少，呈蜂窝样。一般平扫即可确诊，特殊情况需作鉴别诊断时，可作增强扫描。2．增强扫描：肝双期扫描囊肿无强化表现，其CT值不变，由于周围正常肝组织的增强，可使囊肿边缘显示更清楚。当囊肿内有继发感染时，门静脉期可有环形强化。3、肝海绵状血管瘤肝脏良性肿瘤有海绵状血管瘤、肝腺瘤、局灶性结节再生及肝囊肿等，其中以海绵状血管瘤最常见。肝海绵状血管瘤确切的发病原因不明，多与先天性血管发育异常有关，为肝动脉未梢的先天性畸形，其血供完全来自肝动脉，与门静脉无关。可单发或多发，以肝左叶较多见。1、X线平片：可见钙化2、肝动脉造影：DSA（1）抱球征（2）树上挂果征（边缘结节样强化）（3）肿瘤染色（门脉期）（4）早出晚归征（肿瘤染色时间长）3、CT诊断1．平扫：肝内有圆形或椭圆形低密度灶，多数密度均匀，外形光滑或轻度分叶，CT密度更低区较少见。部分肝血管瘤其内见少量较大三角形或不规则形态密度更低区，有时瘤内可有钙化，轮廓清楚。平扫不易与原发性癌或肝转移瘤鉴别。2．增强（两快一长）：(1)在快速注射影剂后1分钟内，在病灶的边缘部出现分散的点状，条状或块状增强灶，其密度与同层面的腹主动脉密度一致。(2)随着时间的推移，病灶边缘部的增强灶逐渐融合，并向中心扩展，而密度逐渐降低，即使比较小的增强灶也出现这种逐渐扩大的现象。(3)增强效应持续时间长，分散的增强灶逐渐融合，最后整个低密度病灶变为等密度。这整个改变过程必须是逐渐的，而且需要较长的时间，数分钟、甚至10、20分钟，而不是数秒钟，才是血管瘤的特征：早出晚归。（4）少量肝血管瘤可从中央向周围强化或整个病灶呈均匀强化。（5）肝双期扫描：肝动脉期病灶边缘可见分散的点状，条状、块状或整个病灶增强影。门静脉期，病灶多强化并向中心扩展，造影剂可覆盖整个病灶。延迟期变成等密度或高密度。少部分血管瘤肝双期扫描肝动脉期、门静脉期或延迟扫描均无强化。MRI诊断1、T1WI均匀低信号；T2WI均匀高信号，随着回波时间延长，呈边缘锐利明显高信号（灯炮征）2、增强：T1WI病灶从边缘向中心扩展，覆盖整个病灶，呈高信号肿块。3、T2值比肝癌高，比囊肿低，为88.6ms-116ms。4、原发性肝癌巨块型：这一型最多见，占肝癌总数的31-78%；结节型：癌结节直径小于5cm者，特点是癌灶小而呈结节状，此型占肝癌总数的19-49%；弥漫型：癌结节直径小而分布广泛者(可遍及整个肝脏)，与肝硬化不易区分，此型最少见，占肝癌总数的1.5-10%。早期肝癌诊断标准：(1)单个癌结节直径≤3cm，(2)两个小癌灶最大值径总和≤3cm。肝癌的血供：90%～95%来源于肝动脉，其它还可有门静脉、侧支循环和变异性的血管三种供血途径。早期多无明显症状。最常见症状：肝区疼痛，腹部肿块及消瘦。并发症：（1）肝癌结节破裂出血，（2）消化道出血，（3）肝昏迷。实验室检查：70%-80%肝癌AFP升高，但有10%-30%的肝癌为阴性影像学表现肝动脉造影：DSA（1）肿瘤供血肝动脉扩张；（2）异常肿瘤血管；（3）肿瘤染色（4）肿瘤血管受压拉直、移位，被肿瘤包绕；（5）动静脉瘘；CT诊断1、直接征象（1）巨块型肝癌：①肝实质内密度减低区，少数可为等密度,密度减低区内见密度更低区且呈多而小特点，密度更低区可为斑点状、条片。②边界可清，或不清，有包膜时，表现为在上述巨块型低密度区外缘见一低密度带“晕圈征”。③肿瘤可见钙化。④出血：少数病灶内可见高密度出血影。（2）结节型：①单结节：癌灶直径小于5cm密度减低区；边界可清或不清；肿瘤可见斑点状，斑片状或无定形钙化；少量病灶出血（1.3%)，病灶内见不规则密度增高影，肝包膜下积血。②多结节：多个直径小于5cm密度结节，散在分布于肝脏；结节中心多无密度更低区（因多结节型肝癌很少发生坏死）。(3)弥漫型：结节小于3cm2、间接征象（1）肝外形异常：表现为局部向外隆突。（2）肝门移位及邻近器官移位：肝门位于肝左叶、右叶、方叶及尾叶之间，任何一叶有占位性病变时，都会使肝门变形移位。如右叶有占位性病变时，将肝门推向左侧。（3）邻近器官移位：巨块型肝癌常使胆囊、胃及胰腺移位。（4）门静脉癌栓：弥漫性、巨块型为主，结节型较少；CT表现为门静脉增粗，扩大，分支直径大于主干或主干和分支门静脉不成比例，门静脉内见低密度缺损区。（5）肝硬化征象：脾大、腹水等。（6）肝门及肝内胆管扩张（7）肝门区、腹膜后淋巴结转移肿大。3、强化表现：（1）多数肝癌在强化后病灶缩小，边缘变得更清楚，中心坏死区无强化；（2）有些小肝癌强化后可变为等密度；（3）肝癌在两快一长扫描时，可在注射造影剂后1分钟内变为等密度，1分钟后变为低密度，呈“快进快出”的特点。（4）肝癌在肝脏螺旋CT双期扫描中，典型CT表现为肝动脉期强化呈高密度，其强化方式可呈均匀一致性强化或不均匀强化；门静脉期呈低密度。MRI诊断（1）与CT相似（2）T1WI多为稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪变性高信号，坏死囊变为低信号；40%肿瘤包膜为环绕肿瘤周围厚约的低信号环；增强呈均匀或不均匀强化。（3）T2WI多为稍高信号，T2WI脂肪抑制序列呈清楚稍高信号。SPIO增强也呈高信号。（4）门肝静脉癌栓：增宽，内见软组织样影（5）转移：腹部淋巴结肿大等。5、肝转移瘤肝转移瘤可广泛来自于全身多个器官系统的原发癌，尤以胃肠道多见。途径有：（1）直接侵犯；（2）肝门淋巴结；（3）门静脉；（4）肝动脉（肺癌）。临床表现：肝大、肝区疼痛、消瘦、黄疸、腹水等。AFP检查为阴性。易坏死、囊变、出血和钙化。X线表线（1）血供丰富：类似肝癌；（2）少血供：血管弯曲，手握球征、肿瘤血管不明显；门静脉期大小不等充盈缺损区。CT诊断1、平扫：(1)肝内有大小不一致的多发性低密度灶(亦可单发)，边缘清楚。(2)病灶密度均匀，或中心为低密度，表现为瞳孔症、圆环征、牛眼征。(3)病灶内可有钙化灶(钙化灶不定型，呈弥漫性密度增高)，约占10%有之。(4)转移瘤可为囊性肿块，形似肝囊肿，约占10%，表现为单个或多个囊性肿块，CT值近于零，囊壁可厚薄不一，不规整(亦可光滑)，可有瘤结节，增强后可有环形强化。2、增强：（1）正常肝实质密度明显增高，而转移灶无明显变化，因而转移灶显示更清楚。（2）13%增强后变为等密度。平扫等密度的有3%增强后显影。还有一部分，增强前后明显变化。MRI诊断（1）T1WI多为均匀稍低信号，T2WI多为稍高信号。（2）25%有环靶征：肿瘤中心T2WI高信号，T1WI为低信号；（3）亮环征或晕征：肿瘤周围T2WI高信号环（周围水肿或血供丰富）。肝内占位的鉴别诊断（二）其他肝胆胰腺系统疾病1、肝硬化以肝细胞变性、坏死、再生及广泛纤维组织增生为特征的慢性肝病我国主要由乙型肝炎所致；肝硬化X线表现胃肠道钡餐造影可显示胃底、食管静脉曲张（参食道吞钡）动脉造影可见肝动脉分支变小变少、扭曲；脾、门静脉扩张肝硬化CT/MRI表现肝大小改变：肝各叶大小比例失调，左右叶部分增大、部分萎缩肝形态轮廓改变：轮廓边缘凹凸不平；肝裂增宽：肝门、肝裂增宽肝密度/信号改变：脂肪变性、纤维化呈现弥漫或不均匀密度降低，再生结节呈略高密度/T2WI呈低信号继发改变：脾大、腹水、胃底和食管静脉曲张等门脉高压征象鉴别诊断弥漫型肝癌：肝硬化常形成再生结节、纤维化和脂肪变性，此改变易与弥漫性肝癌混淆脂肪肝：弥漫性脂肪肝：CT平扫，可见肝实质密度弥漫性降低，比脾的密度低；对比增强扫描，肝实质强化效果较差，但其中肝血管显示正常；肝门附近可见相对高密度的肝岛；.局灶性脂肪肝：肝左叶内侧段呈楔状低密度，增强效果较差，但可见正常血管通过2、胆石症鉴别诊断：胆管肿瘤：软组织肿块，有强化，梗阻处呈突然截断或椎状狭窄、伴以上胆道软藤状扩张；而结石梗阻端呈倒杯口状，无强化胆管炎症：梗阻处由粗变细移行性狭窄3、急性胆囊炎病理：单纯性急性胆囊炎，化脓性急性胆囊炎，坏疽性急性胆囊炎、气肿性急性胆囊炎临床：右上腹痛，放射至右肩CT：胆囊增大，壁弥漫增厚超过3mm，呈分层强化，少部分可出现穿孔、腔内积气注：最常超声4、慢性胆囊炎症壁均匀或不均匀增厚、部分钙化鉴别：胆囊癌：不规则增厚（常>5mm）、胆囊变形、壁僵硬5、急性胰腺炎症胰蛋白酶原溢出被激活成胰蛋白酶引发胰腺及其周围组织自身消化的一种急性炎症病理：水肿性（型）：主要为胰腺水肿和细胞浸润坏死性（型）：胰腺广泛坏死、出血、液化其他：（坏死、出血、积液、假性囊肿、脓肿、假性动脉瘤）临床：发热、呕吐、腹痛、放射背部、反跳痛、血尿淀粉酶增高CT/MRI水肿型：多数胰腺肿胀增大、密度均或不均，增强均匀强化，边缘清晰，部分边缘模糊，胰周积液，少数可无阳性表现坏死型：胰腺明显肿大胰腺密度不均（坏死呈低密度区而出血呈高密度），增强扫描可见不强化区（坏死灶)胰周脂肪间隙模糊、肾前筋膜增厚并发症：胰腺假性囊肿：边界清楚的囊状低密度区脓肿：局限性低密度灶，出现气体是脓肿的特征6、慢性胰腺炎上腹痛、体重减轻、胰腺功能不全：脂肪痢疾病理：胰腺纤维化、体积缩小X线：胰腺走行区发现致密的多发性小结石及钙化ERCP：胰管的狭窄、扩张，胰管内结石CT检查：胰腺局部增大或萎缩，胰管不同程度扩张，胰腺钙化，假性囊肿MRI检查：纤维化（T1WI脂肪抑制像和T2WI上为低信号区、无强化）囊肿（T1WI呈低信号，T2WI高信号区）钙化难以识别；MRCP：类似ERCP局灶性慢性胰腺炎与胰腺癌：前者结合胰腺体积缩小、钙化等其他征象容易诊断，后者低密度，强化不明显（乏血供肿瘤），有时鉴别难。