腰椎间盘突出的中医病因病机及治疗.docx

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腰椎间盘突出的中医病因病机及治疗摘要腰椎间盘突出症作为临床一种常见的骨科疾病。目前其治疗方法主要有手术、口服药物、针灸等。文章着重探讨其中医学病因病机及其中医治法，并对中医学治疗此病的缺陷作出思考，展望其未来。关键词腰椎间盘突出症；中医药；病因病机；思考一、腰椎间盘突出症的中医病因病机本病属于中医学“腰痛”、“痹症”之范畴，关于此病之病因病机，首先，《素问》指出：“肾主骨生髓，肝主筋而藏血”，可见此病的发生与肾脏的虚实密不可分。笔者以为，骨借筋而立，肝脏虚损，则筋不固，筋病势必造成骨病。再者，中医学认为，肝肾同源，精血同源，肝血虚则必会导致肾精虚损，精血亏虚，则会导致骨骼不能濡养，从而导致骨病的。《灵枢•五癃津液别》提到：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓而下流于阴股。”五谷入于胃，赖于脾之运化，从而内充于骨，保证了骨骼的正常生长发育，故而一旦脾胃功能失常，则会从而髓海不足，骨骼失于滋养，导致骨病的发生。无疑，肾、肝、脾三脏亏虚，腰椎及其相关组织将不可避免的出现退化、变性，从而造成此病的发生[13]。而后隋代巢元方在《诸病源候论•腰背病诸候》中总结性的指出：“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风，风寒着腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰肾腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛”[14]。王焘又在《外台秘要•腰脚疼痛方》中指出：肾气不足，同时感受风、寒、湿之气，风寒湿三气与正气相争此病出现。或久感外邪而不得愈，导致风寒湿三邪痹阻于筋脉，从而导致此病发生。“《病源》肾气不足。受风邪之所为也。劳伤则肾虚。虚则受于风冷。风冷与真气交争。故腰脚疼痛也。”又，“卧冷湿地。当风所得��冷痹疼弱重滞。”而后尤怡又指出外伤瘀血导致可导致此病的发生[15]。《金匮翼》载：“瘀血腰痛者，闪挫及强立举重得之。盖腰者一身之要，屈伸俯仰，无不由之。若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛，不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是也。”[16]瘀血腰痛与现代临床青年人群之发病特点颇为相似。通过以上论述可以看出，此病发生总以肾、肝、脾三脏亏虚为主，同时又兼有外感风寒湿邪或瘀血为辅。因此在在现代临床治疗此病过程中须注意其病因的辨证从而对证论治，切不可盲目下药。二、腰椎间盘突出症的中医辨证分型对于此病之中医辨证分型，全国普通高等教育中医药类精编教材《中医筋伤学》[17]将此病分为肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒痹阻、湿热壅滞四型。另孙方盛[18]通过阅读古籍将此病分为寒湿型、湿热型、瘀血型及肾虚型四型。而关于此病之分型临床上不胜枚举，多不胜数。总而言之，可以看出，在实际临床之上，关于此病之辨证分型其并无统一性，且各个医者自成一家，但总观其治则治法，不外乎以肝、脾、肾三脏亏虚为本，风寒湿热以及瘀血等为标等方向论治。符合传统中医学对此病的认识。因此，作为临床工作者，在实际治疗此病的过程中不应拘泥于已成理论，应根据患者具体情况，辨证施治。三、腰椎间盘突出症的中医治疗方法1中药治疗1.1中药内服中医学历经千年而不衰，对于腰椎间盘突出症的治疗积累了丰富的临床用药经验，并取得了很好临床疗效，但在使用中药内服过程中应当着重辨证论治。唐•孙思邈《备急千金要方》载：“腰背痛者，皆是肾气虚弱，卧冷湿当风得之。”独活寄生汤可治，药物如下：独活（三两），寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、干地黄、人参、甘草、当归、芍药（各二两）[19]。此方可以看作是古今以补肝肾、祛风湿、止痹痛为法治疗此病的范例。后《医学心悟•腰痛》提到“腰痛��若因闪挫跌扑，瘀积于内，��瘀血也。说明瘀血也可以导致此病的发生[20]。在现代临床，乔根宝等[21]应用独活寄生汤加减治疗肝肾亏虚复感外邪型腰椎间盘突出症患者802例，并取得很好的临床效果。杨卫华[22]应用独活寄生汤加减治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症患者19例，有效率94.74%。于继洋等[23]使用加味身痛逐瘀汤治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者71例，并取得满意疗效。据现代研究证明，独活寄生汤具有很好的抗炎止痛，调节免疫功能效果；身痛逐瘀汤具有抗炎，扩张血管，调节机体代谢、改善循环等多方面的作用。因此，其可以有效缓解腰椎间盘突出的临床症状。[24-25]1.2中药外治中药外敷治疗腰椎间盘突出症在临床应用已相当广泛，它既克服了中药内服味苦的特点，相比之下并兼有更为安全的特点，清•吴师机《理瀹骈文》曰：外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳。中医外治和内治之理论指导可以通用，至于其药物应用只是方法有异，对症应用而已。现代临床，葛继荣[26]等应用用神蜂精（其中含穿山甲、蜜蜂生物素、肉桂、乳香、九里香、冰片等）外涂与疼痛部位，取得良好的临床效果。在甘肃中医药大学附属医院门诊，甘肃省名中医张晓刚主任医师使用通痹熏洗汤（具体药物：桑枝，秦艽，防风，醋五味子，山楂，当归，川芎，鸡血藤，伸筋草，透骨草，威灵仙，白芷）作为辅助疗法，治疗腰椎间盘突出症患者多例，并取得良好的效果。研究证明，使用活血化瘀、通经活络中药在腰痛部位进行外用，对患者腰痛等各种症状，非常有效[27]。2针灸治疗针刺疗法具有操作简便，价格低廉，副作用小，疗效显著等特点。其对于慢性腰痛颇为显著[28]。而关于此种治疗方法，自古有之。《灵枢•根结》曰“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光”。《素问•刺腰痛论篇》言：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中。在现代临床，针灸治疗此病应用相当广泛，李具宝等[29]系统整理了10年间针灸治疗腰椎间盘突出症的选穴规律，其主要穴位以足太阳膀胱经俞穴为主，余配合少阳胆经，及阿是穴等经络俞穴治疗此病，并取得良好治疗效果。现代研究证明，针灸作为辅助疗法，具有促进血液循环、减轻炎性反应、最终达到抗炎止痛，缓解神经根水肿从而治疗腰椎间盘突出症的目的[30]。3针刀与推拿疗法针刀疗法源于针灸，但立于精细解剖，是中西医结合的产物。推拿疗法自古有之，其具有操作不受环境限制，易于实施，并且，效果立竿见影的特点。《素问•痿论》曰：骨假筋而立，即“宗筋主束骨而利关节也。”《医宗金鉴•正骨心法要旨》提到：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”在现代临床。张学武用针刀联合推拿疗法治疗32例腰椎间盘突出症患者，其中治愈率为53.1%，有效率为96.9%。现代研究证明，腰椎间盘突出症的发病因素与腰部肌群病变之间的关系密不可分。腰痛患者主要是其关节与肌肉力学平衡被打破，从而出现一系列症状，针刀与推拿可以有效的解决此病之早期症状，从而防止其进一步发展。而针刀疗法具有疏通气血，理顺经络的作用，另一方面可以松解局部粘连，缓解挛缩，促使椎体周围肌肉应力平衡的作用。推拿疗法具有活血化瘀止痛，松解关节肌肉粘连，通经活络，解除痉挛的作用[31-34]。四、思考与展望目前，随着中医药事业的发展，使得更多的科研工作者立足于中医对腰椎间盘突出症作出更深一步研究，并取得了大量的成果。中医学讲究整体观念，辨证论治。立足于整体，从整体中辨局部病变之主证，审证知因，从而达到治疗疾病的目的，其疗效我们已在上文做出了论证，其可称佳。但虽然如此，我们中医学对此病的治疗上之局限于此病的初、中期治疗，而此病的中后期我们往往束手无策。对于其中的原因，我们却很少有人去思考。不可否认，中医学理论非常完善，但也正因为其理论过于完善，从而使得许多中医临床工作者拘泥于已成理论，缺乏创新，导致在实际临床中，中医学在某些问题上处于尴尬局面。而作为一名中医临床工作者，我们不应贬斥发现问题者对中医的蔑视，我们更应该立足于实际，认识我们的不足，将现代医疗技术吸纳到我们中医诊断理论之中，从而达到不断完善，不断创新的目的。正如腰椎间盘突出症，中医学治疗方法很多，但是好多治疗方法我们都有着不确定性，我们临床工作者除了在中药内服的使用上有辨证论治之概念，其余在治疗此病上，多是抱着尝试性的态度去应用这些方法，并无已成理论去指导应用，比如在什么情况下我们可以应用小针刀或是推拿法，在那些证型的时候我们应用中药外敷或者针灸好一些，这就是我们的不足之处。而作为一名中医临床工作者，我们更应该去立足于中医学已成理论，针对腰椎间盘突出症，将其发病的微观变化（如髓核突出压迫神经根）纳入到我们的整体观念之中，从而试着应用某些方法去界定病变的程度或者阶段，从而对此进行辨证分析，以治疗此病。而不应该一味的从宏观角度去认识其发病机理，最终建立一套符合中医学基本要求的并有切实可行的辨证论治体系，从而解决弥补中医学在治疗此病上的不足之处。回顾中医学的发展历程，可以发现，我们中医学从来没有排斥从微观去认识疾病，前有华佗外科手术，后有王清任精细化解剖，[35]由此值得我们深思。但我仍然坚信，随着社会的发展，中医学必将与时俱进。不论如何，中医学历经千年而不衰，并在现代社会更加凸显其价值。在未来，中医学定能克服其自身局限与不足，从而为广大的腰腿痛患者解决病扰。作者：曹盼举于海洋张晓刚朱晓荣丁聚贤郭强强苏积亮唐仲海单位：甘肃中医药大学中医临床学院甘肃中医药大学附属医院甘肃中医药大学中西医结合学院。