黄斑区视网膜厚度与脉络膜厚度受白内障手术的影响分析先天性白内障是儿童致盲性眼病之一,多数与基因有关[1],手术是主要的治疗方法。由于婴儿在出生时眼球各组织结构未完全发育,调节、融合、辐辏等功能也尚未成熟,术后可能会发生较多并发症如:弱视、斜视、黄斑水肿等,最终导致视力永久低下。大多数学者认为与术后视网膜厚度改变有关[2],随着光学相干断层扫描技术的发展,有学者发现术后脉络膜厚度也发生了改变,并且对视力影响显著[3]。但上述研究大都针对成人,对儿童的研究较少,为了进一步探讨先天性白内障患儿术后影响视功能恢复的原因,为临床治疗提供依据,笔者对42例先天性白内障患儿进行回顾性研究,分析术后视网膜厚度的变化。由于脉络膜与视网膜联系密切[4],本文增加了对术后两者厚度相关性的分析,现报道如下。1、资料与方法1.1一般资料回顾性分析2016年3月-2019年3月在本院行先天性白内障手术的患儿42例(62眼)的临床资料,年龄3～18岁,平均(6.2±2.7)岁;男22例(33眼),女20例(29眼);单眼22例,双眼20例。按年龄划分为三组,A组:3～6岁14例,B组:7～10岁15例,C组:11～18岁13例。纳入标准:(1)确诊为先天性白内障,年龄3～18岁;(2)无眼底病变、无先天性青光眼、无先天性小眼球等疾病;(3)无眼外伤史、无特殊药物服用史、无早产史等;(4)术后无严重并发症出现。排除标准:(1)既往有眼部手术史;(2)屈光间质不清无法用OCT测量者;(3)术后出现严重并发症者;(4)全身条件差,不能配合者。本研究遵从赫尔辛基宣言并经临沂市人民医院伦理委员会批准。1.2方法入院后行常规眼部及全身检查,签署手术知情同意书。术前半小时用复方托吡卡胺眼水(美多丽,生产厂家:日本参天制药株式会社,批准文号:国药准字J20150137,规格:10mL)散瞳至瞳孔直径大于6mm,行全身麻醉,常规消毒铺巾,络合碘冲洗结膜囊。手术切口根据患儿情况采取角巩膜缘隧道切口或角膜缘透明切口,粘弹剂撑起前房,连续环形撕开前囊(直径约5.5mm),超声乳化仪粉碎吸出囊袋内晶体核和皮质,后囊抛光后连续环形撕开后囊(直径约3mm),通过后囊孔行前玻璃体切割,一期或二期放入人工晶体,IA注吸粘弹剂,切口水密或缝合。术后常规点眼水预防感染,术后前3d可全身应用少量激素。术后及时验光配镜及视觉功能训练,若出现后发性白内障,及时行后囊膜切除术或激光治疗。1.3观察指标术后随访时间1～24个月,平均(9.3±2.2)个月。全部患儿于术前和术后末次随访时测量如下指标,由同一位经验丰富的医师测量三次,取平均值。所有指标均在上午9:00-11:00测量,避免昼夜节律对测量结果造成影响。(1)一般指标:眼压、角膜曲率、最佳矫正视力。(2)黄斑区视网膜厚度(macularretinalthickness,MRT):复方托吡卡胺眼水滴眼,15min/次,3次后至瞳孔直径大于6mm。光学相干断层扫描仪选择Macularcube模式(以黄斑中心凹为中心6mm×6mm范围内的512×128线扫),辅助患儿摆正检查位置,患儿注视镜头内的亮点,检查者调整屈光状态精确黄斑中心凹位置,拍摄生成黄斑部视网膜ILM-RPE厚度分析图,选择MRT值(以黄斑中心凹为中心,直径1mm区域内平均视网膜厚度)。(3)黄斑中心凹下脉络膜厚度(subfovealchoroidalthickness,SFCT):复方托吡卡胺眼水滴眼,15min/次,3次后至瞳孔直径大于6mm。辅助患儿摆正头位。光学相干断层扫描仪选择HD-21Line模式,勾选EDI模式,在黄斑中央凹水平及垂直切面扫描,用自带测量尺测量色素上皮高反射线外缘至巩膜内层反射线的平均距离,自动生成相应位置脉络膜垂直厚度值。1.4统计学处理采用SPSS23.0统计软件进行数据分析,计量资料以(x−x-±s)表示,比较采用配对样本t检验,对黄斑区视网膜厚度与黄斑中心凹下脉络膜厚度的关系采用Pearson相关性分析,以P<0.05为差异有统计学意义。2、结果2.1三组一般资料比较A组:3～6岁14例(21眼),其中单眼7例,双眼7例;男8例(12眼),女6例(9眼)。B组:7～10岁15例(23眼),其中单眼7例,双眼8例;男7例(11眼),女8例(12眼)。C组:11～18岁13例(18眼),其中单眼8例,双眼5例;男7例(10眼),女6例(8眼)。三组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。2.2三组患儿术前MRT情况的比较三组先天性白内障患儿术后末次随访时MRT均较术前增高,且差异均有统计学意义(t=5.968、4.692、2.489,P<0.05)。此外,上述三个年龄组患儿术后末次随访时MRT比较:A组与B组比较,差异无统计学意义(P>0.05),A组与C组比较,差异有统计学意义(t=2.280,P<0.05),B组与C组比较,差异有统计学意义(t=5.236,P<0.05)。见表1。表1三组患儿手术前后MRT及SFCT情况[μm,(x−x-±s)]表2三组单眼患儿与双眼患儿术后末次随访MRT、SFCT比较[μm,(x−x-±s)]2.3三组患儿术后MRT及SFCT情况全部患儿术后末次随访时MRT均值为(239.31±30.79)μm,术后末次随访时SFCT均值为(379.13±79.11)μm。两者之间呈正相关(r=0.777,P=0.000),见图1。2.4三组单眼患儿与双眼患儿术后MRT的比较三组患儿单眼与双眼术后末次随访MRT比较,差异均无统计学意义(t=0.498、-1.341、-0.420,P>0.05)。三组患儿单眼与双眼术后末次随访SFCT比较,差异均无统计学意义(t=-0.583、-1.030、0.924,P>0.05)。见表2。3、讨论儿童先天性白内障术后视功能的恢复情况一直受到广泛关注,白内障超声乳化抽吸联合微创玻璃体切除术具有安全、创伤小、术后恢复快等特点,是目前主要的治疗方式[5]。在手术技术及医疗设备逐渐完善的基础上,仍有部分患儿术后视功能恢复不理想,学者们对其原因有着不同的见解。图1术后MRT与SFCT之间的相关性视网膜的改变可能是其中一个重要原因,视网膜感光细胞决定了视觉系统的发育。有动物实验表明,先天性白内障造成的图像剥夺,不会使视网膜停止发育,但会延缓视网膜发育使其发育程度低于正常,且患病时间越长发育越差[6]。手术过程刺激机体释放炎症因子以及眼内压的变化可能会破坏视网膜的正常结构与功能,导致术后视网膜发生改变,表现为厚度的变化。Bansal等[7]研究发现单眼先天性白内障术后视网膜厚度与对侧眼无明显差异,与正常对照组有差异。吕勇等[2]研究发现,先天性白内障术后黄斑中心区视网膜厚度较正常儿童增厚。与本研究类似,三组患儿术后黄斑区视网膜厚度均高于术前,差异均有统计学意义(P<0.05)。但考虑到末次随访时间距离手术时间的长短不一致,视网膜增厚可能会随着术后康复时间的延长有恢复趋势,因此需要控制好术后随访时间,进一步证实先天性白内障儿童术后视网膜的变化。视网膜位于脉络膜内侧,靠脉络膜丰富的血流来获得营养,两者紧密衔接以便光信号的传导。动物实验证明视网膜与脉络膜的关系十分密切,脉络膜厚度的改变会影响外层视网膜的功能,使感光细胞功能衰退,造成视力低下[4,8]。此外脉络膜通过厚度的改变为视网膜提供清晰的成像,可见脉络膜对视功能的作用也很重要,具有一定研究意义。儿童先天性白内障术后脉络膜厚度如何变化,目前暂无相关报道,故本研究结果无从对比。分析已有对成人白内障术后脉络膜的研究:Lobo等[9]研究发现,术后脉络膜厚度降低,可能是因为脉络膜血流降低;Pierru等[10]研究发现,白内障术后脉络膜厚度增加,且在临床黄斑水肿发生之前;Shahzad等[11]研究发现,术后1个月脉络膜厚度逐渐增加,年轻人及非糖尿病者变化明显。可见大部分研究表明白内障术后脉络膜厚度会升高,与术后视网膜厚度变化相同。分析两者发生改变的机制,笔者发现有许多类似之处,如:炎症反应、玻璃体后部对黄斑的机械牵拉、局部神经元和分子等[12,13,14]。因此,笔者猜测两者之间可能存在正相关性,本次研究结果表明,儿童先天性白内障术后黄斑区视网膜厚度与脉络膜厚度呈正相关,符合上述的说法。本次研究增加了单眼患儿和双眼患儿黄斑区视网膜厚度的对比,考虑到了剥夺性弱视对视网膜的影响、双眼发育的平衡性等问题。胚胎6个月时黄斑区视网膜厚度要高于周围区域,出生后逐渐变薄至4个月时黄斑发育完全[15,16]。有结果显示,剥夺性弱视眼的黄斑区视网膜变薄机制受到阻滞,黄斑中心区增厚,Kim等[17]也有相似的研究结果。先天性白内障会对患者造成剥夺性弱视,本次研究结果显示,先天性白内障患儿术后黄斑区视网膜厚度无单眼和双眼的差异,这与Firat等[18]结果相似。本次研究以6岁和10岁为年龄分界(该年龄前后眼球变化较快),本文将每个年龄段分别进行统计分析,并且研究对象的年龄在各组内较为集中,年龄跨度较小,减少了因发育问题造成的误差,使研究结果更具可靠性。但目前对弱视眼黄斑中心区视网膜厚度变化的结果研究结论不一,还需要进一步研究。综上所述,先天性白内障患儿术后黄斑区视网膜厚度较术前增厚;术后视网膜厚度与脉络膜厚度呈正相关;单眼患儿、双眼患儿术后黄斑区视网膜厚度与脉络膜厚度无差异。但因为儿童配合度、人工晶体的选择、术后视功能训练程度等都不一致,可能会对研究结果有影响,在今后的研究中需要增加病例数,进行单个因素分析时尽可能控制好其他相关因素。扩大测量范围,分析黄斑中心凹上方、下方、鼻侧、颞侧视网膜和脉络膜的变化,使结果更具说服力。更好地揭示先天性白内障患者术后视网膜与脉络膜的变化规律及影响因素,为临床治疗提供依据,帮助患儿提高视力。参考文献：[2]吕勇,李创,高莎莎,等.儿童单眼先天性白内障术后形觉剥夺性弱视眼视盘周围RNFL和黄斑厚度检测[J].郑州大学学报:医学版,2015,50(3):420-423.[4]孙庆艳,罗勋,朱再满,等.猫外层视网膜和脉络膜的年龄相关变化[J].动物学杂志,2006,41(1):43-47.[5]殷丽,孙超,臧涵怡,等.先天性白内障手术中23G玻璃体切除系统的应用[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2015,37(1):53-55.[6]李根林,张士元,孙异临.先天性白内障最佳治疗时机选择的形态学基础[J].眼科新进展,1999,19(6):406-408.[16]刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2010.张琳琳,赵军,张娟美,房祥杰.儿童先天性白内障术后黄斑区视网膜厚度与脉络膜厚度的变化[J].中国医学创新,2020,17(11):153-157.基金:山东省医药卫生科技发展计划项目(2016WS0227).
