青光眼应用眼用透明质酸钠联合小梁切除术治疗的临床疗效.docx

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青光眼应用眼用透明质酸钠联合小梁切除术治疗的临床疗效青光眼在临床上属于不可逆性致盲眼病类型之一，且类型较多，有些类型具有明显的隐匿性，均可对视神经造成严重损伤，目前临床上一般采取药物、常规小梁切除术、虹膜周切术、引流阀植入术、激光等治疗方式控制眼压，甚至多种方式联合控制眼压，但是均不能达到非常满意效果。江西省中医院眼科自2015年3月份运用眼用透明质酸钠联合小梁切除术进行治疗，效果较好。现将运用眼用透明质酸钠联合小梁切除术进行治疗临床疗效报告如下。1、资料与方法1.1一般资料收集2016年3月―2018年2月之间就诊于江西中医药大学附属医院眼科明确诊断为青光眼患者42例50眼，年龄在23～75岁（平均48.65岁），男性23例，女性19例，急性闭角青光眼14例，开角型青光眼13例，慢性闭角型青光眼12例，青少年型青光眼3例。术前最佳矫正视力为0.01～0.4（平均为0.25），术前眼压为21～45mmHg（平均为33.56mmHg）。所有患者都用两种以上药物联合使用降眼压效果不佳，用药时间在3.5～10年（平均为3.6年）。视神经均有不同程度的损伤。有2例患者有过青光眼滤过手术史，2例患者虹膜激光治疗史。患者采用随机的方式分为对照组（25眼）和观察组（25眼），两组一般资料比较没有显著差异。1.2诊断标准参照《中医眼科学》拟定诊断标准：1）临床上有眼痛、眼胀、头痛、视力下降等症状；2）眼部检查：多次测量眼压>21mmHg；前房较浅或者正常，房角或者较窄或者开放；3）青光眼高眼压性视盘改变、视野缺损或者有视网膜神经纤维层损伤；4）直接眼底镜、眼压、UBM、视力、视野等相关检查提示不同程度青光眼病理性改变。1.3纳入及排除标准纳入标准：年龄在16～80岁之间，凡符合临床诊断标准并不符合排除标准的患者均可纳入观察病例。排除标准：不接受青光眼用透明质酸钠手术者或者不能进行跟踪随访者；过敏体质者；合并全身重大原发病或精神疾病患者；合并眼部视网膜、角膜、晶状体及玻璃体复杂性疾病者；出现其他意外不宜接受治疗者；6个月内接受过透明质酸钠手术者。1.4治疗方法对患者进行术前眼科检查，内容包括裂隙灯、直接眼底镜、眼压、UBM、视力、视野等相关检查，并将检查结果进行登记。与患者及其家属交代手术前后注意事项及并发症并签署知情同意书、手术同意书后方可进行手术。观察组手术方法：予冲洗结膜囊；以利多卡因行术眼球后神经阻滞麻醉，开睑器开眼睑；5-0不可吸收线做上直肌缝线固定眼球；沿上方角膜缘剪开球结膜，分离结膜下组织，做以结膜穹隆为基底的结膜瓣，面积约4mm×5mm；作1/2大小的梯形半厚巩巩膜瓣分离至角膜缘内约1mm，切除包括小梁组织在内的板层下巩膜，约1mm×3mm，将虹膜剪刀平行于角巩膜缘作周边部虹膜切除，10-0缝线缝合巩膜瓣，巩膜瓣下通过虹膜周切口注入前房透明质酸钠0.1mL，缝合结膜瓣，结膜瓣下注入透明质酸钠0.2mL。再次检查前房深度、房水外流、滤泡隆起情况；予以典必殊眼膏涂眼，包扎术眼。对照组治疗方法：单纯性小梁切除+氟尿嘧啶。（巩膜瓣下置氟尿嘧啶棉片3min，氟尿嘧啶避免接触角膜，去除棉片后生理盐水60mL反复冲洗创面及周围组织5min），手术方式同治疗组。1.5观察指标两组手术后3个月恢复期患者病情最为稳定，进行记录眼压、前房深度、滤过泡等。术后并发症为考察指标。评价标准：1）前房深度：浅前房依据Spaeth[1]分型进行分级，分为Ⅰ级浅前房、Ⅱ级浅前房、Ⅲ级浅前房。2）眼压：眼压水平≤21mmHg(1mmHg=0.133kPa）为眼压控制，眼压>21mmHg为眼压不控制。3）滤过泡：滤过泡按Kronfeld法分型，分为Ⅰ型（微小囊状型）、Ⅱ型（扁平弥散型）、Ⅲ型（瘢痕型）、Ⅳ型（包裹型），其中Ⅰ型和Ⅱ型有较好的滤过效能属于功能型滤过泡，而Ⅲ、Ⅳ型滤过泡不具备滤过效能。4）术后并发症：主要是指青光眼术后浅前房、眼压不控制之外的黄斑水肿、脉络膜脱离、视网膜脱离、脉络膜出血等。疗效评定：显效：眼压水平≤21mmHg，Ⅰ型、Ⅱ型功能型滤过泡，无浅前房、无并发症出现；有效：眼压较术前下降，Ⅰ型、Ⅱ型功能型滤过泡形成，前房深度大于Ⅰ级浅前房，无并发症；无效：眼压不控制，Ⅲ、Ⅳ型滤过泡形成，Ⅱ级浅前房、Ⅲ级浅前房形成，有并发症产生。1.6统计学分析所有数据经SPSS20.0分析处理，运用t检验进行比较，χ2检验的统计方法，以P<0.05作为差异，具有统计学意义。2、结果2.1两组总有效率比较见表1。术后3个月两组患者临床疗效比较，观察组的总有效率为96.0%，明显高于对照组（80.0%），差异具有统计学意义（P<0.05）。表1两组总有效率比较（n=25）2.2两组眼压比较见表2。术后3个月两组眼压与本组治疗前比较和两组间比较，均有显著差异（P<0.05）。表2两组眼压比较2.3两组浅前房发生率比较见表3。术后3个月，两组间Ⅰ级浅前房、Ⅱ级浅前房发生率比较有显著差异（P<0.05），观察组明显优于对照组；两组间Ⅲ级浅前房发生率比较没有显著差异（P>0.05）。表3两组浅前房发生率比较（n=25）眼（%）2.4两组滤过泡形态比较见表4。术后3个月两组滤过泡形态比较，观察组Ⅰ型16眼、Ⅱ型7眼、Ⅲ型2眼、Ⅳ型0眼，功能型滤过泡计23眼（92%）；对照组Ⅰ型12眼、Ⅱ型6眼、Ⅲ型5眼、Ⅳ型2眼，功能型滤过泡计18眼（72%），两组间差异有统计学意义（P<0.05）。整个观察期间，观察组有1例患者眼压不控制需再次手术治疗（眼压不控制发生率4%）；对照组有1例患者出现黄斑水肿需及时处理（眼压不控制发生率4%),4例Ⅲ型滤泡患者术后行氟尿嘧啶0.1mL滤泡下注射分离（Ⅲ型滤泡发生率16%）。表4两组滤过泡形态比较（n=25）眼（%）3、讨论青光眼是以视野缺损和视神经损害为特征的致盲性眼病。传统的小梁切除术和引流器植入术仍然是治疗青光眼最常见的手术方式。然而，这些手术均存在一定的局限性，特别是在丝裂霉素缺乏的情形下术后并发症多，如眼内感染、低张力、浅前房、黄斑病变、脉络膜渗漏、脉络膜脱离、脉络膜上腔出血，尤其是后期滤过泡瘢痕化等大大降低了手术疗效，加大了再次手术的难度，进一步造成视神经损伤。即使使用5-Fu也可发生结膜、角膜上皮缺损，角膜水肿，前房不形成，脉络膜出血，滤泡缝线处渗漏等并发症，因此为减少结膜下疤痕，又可以同时提高疗效，青光眼用透明质酸钠开始在临床上推广。透明质酸钠是天然的结缔组织复合物，是比细胞小的大分子，无热原，无致炎性。性质比较稳定，在眼内不发生降解，也不发生新陈代谢，可能通过小梁网及结膜下的膜管系统，随血液循环到肝脏代谢，在眼和滤过泡内的存留时间为3～6d[2]。透明质酸钠的主要作用是由较强的抗炎作用，可以抑制氧自由基的产生、抑制吞噬细胞的吞噬作用、阻隔炎症细胞及有效抑制前列腺素的水平，抑制宿主的炎症反应[3]。相比较MMC在发挥抗瘢痕作用的同时也比较容易累及非增殖期的细胞，产生诸多毒副反应，造成低眼压伴随视力下降、角膜上皮缺损、滤过泡炎、眼内炎等副反应，还可损害泪膜的功能[4]。并且透明质酸钠的黏性止血功能，可以压迫渗入毛细管起到作用与其他组织隔开，使凝血易于清除。由于术中、术后前房内、结膜瓣下、巩膜瓣下注入透明质酸钠，使眼压保持相对稳定，防止眼压波动引起前房出血的发生。有文献资料显示，透明质酸钠可以减少进入DNA合成期的成纤维细胞数量，从而抑制成纤维细胞增生[5]。透明质酸钠可在手术后创口愈合过程中，维持一个功能性滤过泡[6]，有效稳定眼压。因其特殊的理化特性，使其在临床上始推广使用并能有效控制眼压、维持前房深度、避免并发症。参考文献：[2]张立贵.透明质酸钠在治疗青光眼中的应用[J].中国实用眼科杂志,2002,20(2):129-131.[5]汤朝晖,侯春林,张玲珍.几丁聚糖和透明质酸钠对成纤维细胞增殖影响的试验研究[J].中国矫形外科杂志,2002,10(11):1092-1094.薛静静,余杰为,贾洪亮.眼用透明质酸钠联合小梁切除术治疗青光眼25眼[J].江西中医药大学学报,2020,32(04):62-64.