儿童尺桡骨骨折应用弹性髓内钉内固定与钢板内固定治疗的效果分析尺桡骨双骨折为儿童骨折中常见骨折，短期内骨折端易出现成角、移位。目前临床治疗中手术治疗多采用弹性髓内钉内固定、钢板螺钉内固定等方式；非手术治疗多采用石膏固定、手法复位夹板等方式。由于骨折一旦发生移位便难以复位与固定，如治疗方法不当会影响前臂的旋转功能，当前国内外多主张手术治疗解剖复位[1]。为比较弹性髓内钉内固定和钢板内固定两种治疗儿童尺桡骨双骨折的手术方式的疗效，并用来指导临床治疗，本文全面纳入了近年相关文献进行系统评价。1、资料与方法1.1检索策略计算机检索中文数据库知网、维普、万方和英文数据库PubMed、EMBase、CochraneLibrary，检索时限从建库至2019年9月，中文关键词包括：“儿童”“尺桡骨骨折”“髓内”；英文关键词包括：“children”“radiusandulnafractures”“intramedullary”。1.2纳入及排除标准1.2.1纳入标准(1)研究对象：不限种族、国籍、性别，年龄<14岁，确诊为尺桡骨双骨折，手术治疗的儿童；(2)随机对照试验，无论是否采用盲法；(3)干预措施：试验组采用弹性髓内钉内固定术固定，对照组采用钢板内固定术固定；(4)结局指标：总有效率、手术时间、住院时间、不良反应、术中出血量和切口长度。1.2.2排除标准(1)陈旧性骨折、病理性骨折、合并神经损伤或伴严重感染者；(2)重复报道、综述、病例采用描述形式、数据不完全。1.3纳入文献的基本特征的数据提取及质量评价2名研究员按本研究的纳入排除标准对文献的题目、摘要先筛选出可能符合标准的文献，去除内容重复者，阅读全文，对文献独立进行质量评价，最后确定纳入文献，如有意见不统一的纳入文献，与第3名研究员共同讨论决定。提取信息有：文献第一作者、文献发表年份、患者的性别、患者的年龄、研究类型、干预措施、总有效率、手术时间、住院时间、不良反应、术中出血量和切口长度。使用Cochrane手册的随机对照试验风险偏倚评估工具[2]对纳入的随机对照研究进行质量评价，包括随机方法、分配隐藏、对研究者和受试者的盲法情况、结局测量者的盲法情况、结果数据完整性、选择性报告评分结果及其他偏倚来源7个方面。1.4统计学方法采用RevMan5.3软件对提取的数据进行meta分析，计数资料采用风险比（RR）为统计量，计量资料采用均数差（MD）为统计量，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间（95%CI）。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析。同时结合I2定量判断异质性的大小。如P≥0.1,I2≤50%，则各研究结果间无异质性，则采用固定效应模型进行meta分析；如P<0.1,I2>50%，则各研究结果间有统计学异质性，应分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或描述性分析来源。以P<0.05为差异有统计学意义。2、结果2.1文献筛选步骤及检索结果检索出共相关文献368篇，经过文献标题、阅读全文和筛除内容重复、综述及采用其他结局指标文献后，纳入共8篇文献[3,4,5,6,7,8,9,10]文献。见图1。图1文献筛选步骤及结果2.2纳入研究的基本特征质量评价结果本次研究共纳入8篇文献[3,4,5,6,7,8,9,10],650例患者，其中采取弹性髓内钉内固定的有325例，采取钢板内固定的有325例。提取各研究基本资料，包括研究者、发表年限、纳入样本量、干预措施、结局指标等。见表1。2.3纳入研究的质量评价结果纳入的随机对照研究使用Cochrane手册的RCT风险偏倚评估工具[2]进行风险偏倚评估，包括以下7个方面：(1)随机方法；(2)分配隐藏；(3)对研究者和受试者的盲法情况；(4)结局测量者的盲法情况；(5)结果数据完整性；(6)选择性报告评分结果；(7)其他偏倚来源。其中2项采用随机数字表法，1项采用简单随机原则，此3篇为低风险，其余研究的随机方法文献中未提及，风险未知；分配隐藏及盲法情况文献中未提及，认定为风险未知；对于结局数据的完整性和是否选择性报告研究结果，通过阅读各文献全文，认为是低风险；其他偏倚的风险未知。见表2。2.4meta分析结果(1)总有效率：8项研究[3,4,5,6,7,8,9,10]全部对总有效率进行了统计分析，采用固定效应模型，弹性髓内钉内固定组总有效率高于钢板内固定组，组间差异有统计学意义[OR=3.80,95%CI(2.07～6.96),P<0.0001]。见图2。(2)手术时间：6项研究[3,4,5,6,8,10]对手术时间进行了统计分析，采用随机效应模型，弹性髓内钉内固定组手术时间少于钢板内固定组，差异有统计学意义[MD=-29.13,95%CI(-34.03,-24.24),P<0.00001]。见图3。(3)住院时间：4项研究[4,5,6,10]对住院时间进行了统计分析，采用随机效应模型，弹性髓内钉内固定组住院时间少于钢板内固定组，差异有统计学意义[MD=-8.70,95%CI(-13.00,-4.41),P<0.0001]。见图4。(4)不良反应情况：4项研究[3,6,9,10]对不良反应的发生进行了统计分析，采用固定效应模型，弹性髓内钉内固定组与钢板内固定组的不良反应发生情况比较，差异无统计学意义[OR=0.69,95%CI(0.26,1.84),P=0.46]。见图5。(5)术中出血量：3项研究[3,5,8]对术中出血量进行了统计分析，采用随机效应模型，弹性髓内钉内固定组术中出血量少于钢板内固定组，差异有统计学意义[MD=-83.62,95%CI(-162.81,-4.43),P=0.04]，见图6。(6)切口长度：3项研究[4,5,10]对切口长度进行了统计分析，采用随机效应模型，弹性髓内钉内固定组切口长度小于钢板内固定组，差异有统计学意义[MD=-8.72,95%CI(-10.94,-6.51),P<0.00001]。见图7。表1纳入研究的基本特征表2纳入随机对照试验偏倚风险评价结果图2弹性髓内钉内固定组与钢板内固定组治疗儿童尺桡骨双骨折总有效率的meta分析图3弹性髓内钉内固定组钢板内固定组治疗儿童尺桡骨双骨折手术时间的meta分析图4弹性髓内钉内固定组与钢板内固定组治疗儿童尺桡骨双骨折住院时间的meta分析图5弹性髓内钉内固定组与钢板内固定组治疗儿童尺桡骨双骨折不良反应的meta分析图6弹性髓内钉内固定组与钢板内固定组治疗儿童尺桡骨双骨折术中出血量的meta分析图7弹性髓内钉内固定组与钢板内固定组治疗儿童尺桡骨双骨折切口长度的meta分析2.5发表偏倚评价绘制漏斗图分析来总有效率。结果示，纳入研究的文献大致对称分布在倒置的漏斗图内，说明纳入文献存在发表偏倚的可能性较小。见图8。图8弹性髓内钉内固定组与钢板内固定组治疗儿童尺桡骨双骨折总有效率的漏斗图3、讨论尺桡骨骨折常见于儿童骨折中，儿童骨干塑形能力强，骨膜较厚，可以采用非手术治疗多数骨折，但闭合复位难以达到解剖复位，会造成一定的成角或旋转畸形[11]。Matthews等[12]研究认为，20°的成角畸形造成丢失前臂30°的旋转活动，而成角不超过10°，则旋转活动丢失不明显。所以成角超过10°、旋转大于45°、完全移位的儿童前臂骨折是临床上不能接受的。当手法复位对位不满意，开放骨折、合并血管损伤、移位的再骨折，应进行手术治疗[13,14,15]。3.1手术相关指标中弹性髓内钉的优势钢板固定虽然有固定可靠、抗弯和抗扭转能力强、可用于粉碎性骨折等优点，但骨膜完整性难以保证、异物刺激大，尺桡骨承担前臂旋转功能，故应与其他骨干骨折的处理区别开来，要按关节内骨折处理，应尽可能解剖复位以保证功能，所以正确选择治疗方法很重要。儿童的骨膜丰富同时生物活性强、骨膜和骨皮质紧密结合，皮质骨血液供应主要来源之一是骨膜的循环系统，如果破坏了骨膜，会明显降低骨痂形成速度、骨折愈合速度，长骨干的血液循环1/3来自骨膜，2/3来自髓腔，因此术中尽可能保护骨膜对于骨折愈合很重要[16]。治疗骨折应尽量不破坏局部血液循环，不强求解剖复位，保持正确的长度和轴线，无扭转即可，应尽可能采用“小而理想”的固定物，坚强的固定不是必要的[17]。弹性髓内钉内固定治疗儿童前臂骨折具有微创、愈合快速、恢复前臂骨力线等优点，同时手术保护骨骺不受医源性损伤，从而降低了生长停滞的风险，也避免了钢板植入后，需要二次手术取出的缺点，维持了桡骨弓的生理结构[18,19]；与钢板内固定比较，弹性髓内钉微创带来的优势有切口数量少、长度小、术中出血量少、手术时间短；应用弹性髓内钉在髓腔内形成多点支撑，加强了抗旋转能力，固定可靠，术后不需外固定，进一步缩短了手术时间；而愈合快速则能缩短患者住院时间；此外，钢板固定需二次手术方能取出，而弹性髓内钉针尾留于体外，易于拔出，无需二次手术，减轻患者痛苦，节约人力物力；这些都体现了弹性髓内钉内固定较之钢板内固定治疗儿童尺桡骨骨折的优势。3.2总有效率中弹性髓内钉的优势弹性髓内钉力学原理是周围环形包绕的肌肉产生的力与预弯弹性钉产生的恢复力达到平衡，从而骨折端解剖复位。作用于髓腔的3个接触点的弹性恢复力，以及弹性髓内钉材质的优点及平衡，使骨折具备抗弯曲、抗旋转能力，同时轴向和横向的稳定性也得以加强[16]。儿童还处在发育阶段，尽量减少骨膜骨骺的损伤则更为重要。弹性髓内钉与传统髓内钉比较，更能适应髓腔形态，能根据患者自身条件不同做到植入物的个体化选择，钉长和直径有更多选择。对于不同情况的骨折，笔者可将髓内钉预弯以达到2点或多点固定，同时骨折端能够纵向微动，促进形成骨痂[20]，从而促进骨折愈合。3.3关于术后的不良反应关于术后再骨折：目前，内固定取出术后常见并发再骨折，主要由于内固定物长期对骨折端有应力遮挡。此外，也有学者提出，固定物强度过大也是骨折愈合强度不够的原因之一。但内固定物强度的大小是指与固定的骨比较，与成人比较，同一内固定物对儿童的应力遮挡更大。故儿童骨折虽易愈合，但再骨折亦很常见[21]。关于骨折延迟愈合：骨折端的弹性微动亦能促进骨折愈合，截肢后，骨近端虽能产生修复的骨痂，但由于缺少远端的应力刺激，骨痂亦停止生长。弹性髓内钉能使骨折端弹性微动，提供持续的应力刺激，促进骨痂反应，避免了骨折延迟愈合及不愈合的大量出现。关于骨折畸形愈合：弹性髓内钉内固定术促进骨痂生长从而促进愈合，但如果不是解剖复位，骨折畸形愈合还会导致自身应力遮挡。为避免该情况，应尽量解剖复位[21]。弹性髓内钉可能引起的并发症包括针尾激惹症、切口感染、异常感觉、骨折不愈合、退钉等。通过选择适当的入钉点，钉尾加帽保护，在不影响疗效条件下，尽可能选用直径较小的髓内钉能减少并发症的发生[22]。本次Meta分析并未得出术后不良反应（即并发症）发生率上弹性髓内钉内固定组与钢板内固定组的差异有统计学意义。但这些并发症从程度上看较轻微，这些轻微并发症的出现提醒我们要锐性截断针尾，针尾突出骨皮质0.3～0.5cm。如果出现皮肤激惹，要尽早取出内固定[23]。本次检索中，因没有符合本次meta分析纳入排除条件的英文文献，本系统评价的外推性一定程度被减小。并且纳入研究质量一般，纳入的随机对照研究数量较少，但从得出的研究结果看，使用弹性髓内钉内固定治疗儿童尺桡骨骨折效果更佳，可在临床工作中推广。但本研究纳入文献数量较少，仍需今后的更多临床研究文献中进一步得到理论支持。综上所述，与钢板内固定比较，弹性髓内钉内固定总有效率更高，能减少手术时间、住院时间、术中出血量及切口长度以达到微创的目的，并且并未发现弹性髓内钉内固定会增加的不良反应发生率。由于本次系统评价的局限性，结论不一定充分，以后应系统分析更多多中心的、大样本量随机对照研究，采用正确的随机方法、分配隐藏、盲法的研究设计，并进行长期的随访，来进一步证实这一结论。参考文献：[1]陈欣,陈红卫.GaIeazzi骨折21例诊治分析[J].全科医学临床与教育,2008,6(3):222,224.[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