颈内动脉狭窄对视网膜病变患者视网膜浅层微血管的影响视网膜缺血可导致多种眼科疾病,如眼缺血综合征、新生血管性青光眼,甚至失明[1]。早期发现视网膜缺血对该疾病的早期干预和干预评估有重要作用。光学相干断层扫描血管成像为近两年兴起的评价眼底血管的无创新技术,通过在静态背景下捕捉血管内运动红细胞,形成对比,可对视网膜和脉络膜的正常和异常血管进行成像[2]。虽然OCTA目前在临床上主要应用于眼底异常血管的定性诊断,但该技术对眼底血管也可进行定量诊断,从而发现许多疾病早期阶段视网膜微血管密度的变化。眼动脉是颈内动脉的第一分支,为眼内所有的结构供血。颈内动脉狭窄严重者可导致视网膜缺血[3]。本研究主要探讨ICAS对尚未出现可视的视网膜病变患者视网膜浅层微血管的影响。资料与方法1.研究对象收集2017年5月至2018年6月在我院超声医学科经超声检查诊断为单侧ICAS≥50%的患者19例,狭窄对侧颈内动脉无狭窄或狭窄程度<50%,其中单侧ICAS在50%～69%之间者9例,男6例,女3例,年龄58～79岁,平均(67.00±8.19)岁;单侧ICAS≥70%者10例,男7例,女3例,年龄44～82岁,平均(65.40±11.98)岁,除外大动脉炎、纤维肌性发育不良、颈动脉迂曲等疾病导致的ICAS患者。所有患者均于我院眼科行相关检查除外视网膜和脉络膜病变、屈光不正、难治性青光眼、严重的白内障、眼内炎症、眼外伤或手术史。ICAS采用2003年北美放射年会ICAS的诊断标准:ICAS50%～69%:PSVICA在125～230cm/s之间,且EDVICA在40～100cm/s之间,PSVICA/PSVCCA=2.0～4.0;ICAS≥70%:PSVICA>230cm/s,且EDVICA>100cm/s,PSVICA/PSVCCA>4.0;颈内动脉几采近闭塞或闭塞:其内未探及明显血流,(PSV:收缩期最大流速,peaksystolicvelocity;EDV:舒张末流速:enddiastolicvelocity;ICA:颈内动脉,internalcarotidartery;CCA:颈总动脉,commoncarotidartery)(图1)。所有研究程序均经我院国家临床试验伦理委员会批准,在研究之前所有患者签署了知情同意书。2.仪器与方法使用GELogiqE9超声仪器,9L线阵探头,频率为5～10MHz,行颈动脉超声检查。患者仰卧位,充分暴露并垫高颈部,头后仰并偏向检查部位的对侧,依次扫查双侧颈总动脉和颈内动脉,观察血管内的斑块及血流情况,测量双侧颈总动脉PSV,颈内动脉PSV、EDV及狭窄对侧颈内动脉的血流阻力指数(RI,resistanceindex)。所有患者都接受了全面的眼科检查,包括最佳矫正视力、非接触眼压(CT-1P、Topcon)、眼轴长度、裂隙灯和散瞳眼底检查。OCTA检查由专业技术人员使用AngioPlex(Zeiss/Cirrus,HD-OCT)进行。要求患者将头放在头托上,不眨眼地盯着固定点,直到扫描完成,获得所有患者黄斑区3mm×3mm范围高清晰图像。排除因固定或注视不良而产生的伪影、因屈光间质不清而产生模糊以及信号强度指数<50的图像。血管密度定义为一定区域内线条的总长度与该区域总面积的比值,单位为mm-1。软件自动计算黄斑区视网膜浅层毛细血管的血管密度,获得的血管密度分为三个区域:中央区(central),即以黄斑中心凹为中心1mm为直径的圆形区域;全区(full),即以黄斑中心凹为中心3mm为直径的圆形区域;旁中央区(inner),即两个圆之间的区域。软件自动识别中心凹无血管区(fovealavascularzone,FAZ),如不准确则手动修改区域边界,然后自动计算FAZ面积,结果以平方毫米(mm2)表示(图2)。图1颈内动脉狭窄的多普勒超声图图2黄斑区视网膜SCP密度及FAZ面积的测量图3.统计学方法使用IBMSPSSStatistics(windows版本20.1)进行统计学分析。所有的数据均采用Shapiro-Wilk法进行正态分布检验,符合正态分布的以(x±s)表示,不符合正态分布的表示为中位数(最小值-最大值),对于定量参数,如果数据符合正态分布,则使用配对样本t检验比较狭窄侧与狭窄对侧之间的差异,不符合正态分布的数据,采用非参数检验中两个相关样本Wilcoxonsigned-rank检验比较狭窄侧与狭窄对侧之间差异。P<0.05被认为差异有统计学意义。结果1.颈动脉超声检查结果所有患者狭窄对侧颈内动脉血流RI值范围为0.51～0.79。单侧ICAS在50%～69%之间的患者:狭窄侧颈内动脉的PSV:(157.22±30.03)cm/s,EDV:(52.33±10.85)cm/s。单侧ICAS≥70%的患者:狭窄侧颈内动脉的PSV:345.00(0～486.00)cm/s,EDV:130.00(0～171.00)cm/s。2.眼部检查结果患者双眼的视力、眼压、眼轴差异均无统计学意义,见表1～2。表1单侧ICAS在50%～69%之间患者的临床特征表2单侧ICAS≥70%患者的临床特征ICAS在50%～69%的患者central、inner、fullSCP血管密度、FAZ面积较对侧差异无统计学意义(P>0.05),见表3。ICAS≥70%的患者central、inner及fullSCP血管密度较对侧有降低趋势,但差异无统计学意义(P>0.05);狭窄侧黄斑区视网膜FAZ面积较对侧显著扩大(0.40±0.13vs0.35±0.14,P=0.039),见表4。讨论本研究为首次对单侧ICAS且无可视的视网膜病变患者行双眼黄斑区视网膜SCP的定量对比。视网膜微血管密度受高血压、糖尿病、血脂、肥胖、抽烟、年龄等全身系统性因素的影响[4],可以除外上述系统性因素对视网膜微血管密度的干扰,能够更好的观察ICAS对视网膜浅层微循环的影响。表3单侧ICAS在50%～69%之间的患者双眼黄斑区视网膜浅层微血管OCTA数据对比表4单侧ICAS≥70%的患者双眼黄斑区视网膜浅层微血管OCTA数据对比本研究结果显示ICAS≥70%的患者狭窄侧视网膜FAZ面积较对侧显著扩大,SCP密度较对侧有降低的趋势。LAHME等[5]的研究发现,与健康对照组相比,ICAS≥70%的患者,OCTA显示患侧黄斑区视网膜SCP密度显著降低,行狭窄颈内动脉内膜切除术后改善,与本研究的结果类似。本研究中SCP降低的差异无统计学意义,需要在日后扩大样本量进一步研究再验证。FAZ面积扩大反映了视网膜缺血的程度,许多视网膜缺血性病变中可出现FAZ面积的增大,如视网膜静脉阻塞等[6]。ALNAWAISEH等[7]研究发现,在动物模型绵羊失血性休克后行OCTA检查显示视网膜SCP密度显著降低,FAZ面积明显扩大,复苏后恢复。LEE等[8]研究表明ICAS患者颈动脉内膜剥脱术后视网膜血管密度较术前明显增加,FAZ面积较术前减小。故本研究中SCP血管密度的降低和FAZ面积的扩张考虑为ICAS导致的视网膜微血管缺血所致。ICAS≥70%引起视网膜SCP缺血的原因可能为视网膜中央动脉(centralretinalartery,CRA)血流灌注减少:视网膜主要由颈内动脉供血,HEβLER等[9]研究发现单侧ICAS≥50%组患者,患侧CRA的PSV较对侧显著降低,且ICAS≥80%组患者的改变更为明显,这表明ICAS可导致CRA血流灌注减少。而且较严重的ICAS,机体为代偿大脑供血,还可出现眼动脉的逆向血流,加重CRA的缺血,原理类似锁骨下动脉窃血综合征[10]。严重的ICAS还可能导致静脉淤滞性视网膜病变,如果进一步发展,缺血性眼病可能发展为新生血管性青光眼导致眼压升高,眼压升高可进一步降低CRA的血流。因CRA较细,在二维灰阶超声下不易显示,且入组患者多为动脉粥样硬化较严重的老年人,导致多普勒超声检查对CRA显示欠佳,因此本研究未对患者CRA的流速行超声探查。本研究还发现,在ICAS50%～69%的患者中,狭窄侧SCP密度较对侧有升高的趋势。出现这一结果的原因可能为:视网膜血管具有一定的自我调节功能,当视网膜血流量轻度减少的时候,视网膜血管会扩张以维持视网膜组织的血供,但在严重缺血失代偿的时候,视网膜血管会收缩,导致视网膜缺血[11]。这或许可以解释在本研究中,ICAS50%～69%的患者视网膜SCP没有明显缺血,反而血管密度有升高趋势,而在ICAS≥70%的患者中,出现了明显的缺血。本研究存在以下不足:(1)样本量少。ICAS的患者多数为合并高血压、糖尿病、高血脂等一种或者多种慢性疾病的老年人,为了排除全身疾病对视网膜血管的影响,本研究只收集了单侧ICAS的患者以对比狭窄侧与正常侧视网膜微循环的改变。另外,ICAS患者也常合并眼部的并发症,也是收集的样本量较少的一个原因。(2)未对颈内动脉入颅至发出眼动脉段进行探查。CHANG等[12]的研究发现,RI值对大脑前循环(ICA和CCA)重度狭窄或闭塞有较好的预测能力。故颈内动脉颅内段重度狭窄或闭塞在未形成侧支循环的情况下,颅外段颈内动脉的血流RI值会明显升高。本研究中患者狭窄对侧颅外颈内动脉的血流RI值在正常范围内,基本除外该侧颈内动脉入颅至发出眼动脉段重度狭窄或闭塞的可能。结论对于尚未出现可视的视网膜病变患者,当ICAS≥70%时,视网膜SCP血管密度有降低趋势,FAZ面积出现显著扩张,考虑视网膜浅层微血管缺血。因此当患者ICAS≥70%时,建议眼科就诊进一步评价患侧视网膜浅层微血管灌注,以便在亚临床期发现视网膜缺血。当患者ICAS<70%时,进一步评价患侧视网膜浅层微循环的必要性不大。李亮亮,张文博,孙秀明,邵玉红,张雅睇,康磊,陈路增.颈内动脉狭窄患者视网膜浅层微血管的早期改变[J].中国超声医学杂志,2020,36(08):680-683.
