幼儿急性肠炎护理病例汇报.docx

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幼儿急性肠炎护理病例汇报1.汇报护理病例范文汇报护理病例范文1.护理病历书写范例护理病历书写规范（zt）[2006-8-513:59:00|By:jiangman]目录1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。1.9使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。1.10书写时间一律用24小时制。2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。a.入院日期：年份必须写4位数。b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日。2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11:45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0:30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。2.1.542~40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明“外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。2.1.634~36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。2.1.7体温曲线的绘制：a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“*”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，。2.【急啊】求一份内科护理病历范文操作规范等）：通知医生未处理、效果待观，并与各条医嘱对应、护理常规、输液顺毕，保持动态连续，还应有重要的阴性表现；重视尊重病人“知情同意权”、纠酸。8。6，黑蓝墨水、病情变化及发生时间、具体：重视专业知识和能力的提高（医学知识。3；重视签字的严肃性、及时、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水，回答执行情况和结果、不清楚的医嘱要及时询问、晨护，不用护理诊断及分析相关因素；重视可能的危险、中、后解释到位。2，不恰当、根据病情，同时体现各专科业务护理常规内容；重视病人主诉、留观；重视医嘱的尊严、记录内容描述要客观、纠纷及事件、一般、不明白、再观、妥当记录（必要时另备记事本），不随便写主观推断性语言，并记录，保持与医嘱的一致性、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录），不得中断，错字划两道，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录、神清、要求，过敏用红笔记录于体温记录单相应处、不涂改，严格记录医嘱时间、不使用描述忌语、执行时间，避免承担错误的直接责任，对患者住院期间护理过程进行的客观记录、尚可、效果、医嘱为记录主体。4。7、（无原因）病人不在病房等，正确使用简写和外文、病情变化时、“八重视”、真实、继观。5，并与医生及时沟通，进行及时；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性，不仅有阳性表现[内科护理论文]具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情、以病情。使用医学术语：如，一页上错字少于2处，处理前、内容、医嘱和护理常规、定论性的语言和笼统语言；重视事件汇报时间、对象；针对问题、正肾、心内按摩、逐条理解医嘱意义和要求：1。3.请给我一份护理病历的范文[内5科护理论文1]具有合法的执业护士g资格的护理人y员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：0、逐条理解医嘱意义g和要求，并与s各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不z恰当、不i明白、不w清楚的医嘱要及u时询问，避免承担错误的直接责任。8、以1病情、医嘱为0记录主体，同时体现各专c科业务护理常规内2容，并与b医生及g时沟通，保持与a医嘱的一b致性，不l仅0有阳性表现，还应有重要的阴性表现。3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三b段式的方4法记录；针对问题，保持动态连续，不x得中3断。7、记录内4容描述要客观、具体、真实、及q时，不n随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不t用护理诊断及s分2析相关因素。使用医学术语。0、不f使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤w其危重病人c）大u量饮水7、效果待观、留观、继观、一g般、尚可、再观、晨护、心6内1按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无d原因）病人k不n在病房等。5、“八d重视”：重视专b业知识和能力n的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人r主诉、要求、病情变化3及m发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内0容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及y时妥当记录（必要时在记事本上e记录）；重视可能的危险、纠纷及o事件，进行及h时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人d“知情同意权”，处理前、中1、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历r在时间和内5容上f的一s致性。7、不d涂改，错字划两道，一r页上y错字少5于a5处，黑蓝墨水5，正确使用简写和外文5，过敏用红笔记录于w体温记录单相应处。6、病情变化2时，按问题重要性调整书7……bホpmceキs酡x螈畅郓フx螈畅郓フx螈畅郓フkか4.如何写病例分析报告1.患者，男，58岁；主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。诊断：1.高血压；2.脑血管意外：脑出血？分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊区突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。临床措施：CT检查以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻药，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定风险，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。2.患者，女，60岁；主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗死；分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断。临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓，因为已超过溶栓时间窗。3.患者，女，27岁；主诉略；诊断：1.风湿性心脏病；2.亚急性感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞；分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地活动时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑局部缺血，引起相应的神经系统症状。临床措施：心脏B超、头颅CT+DSA检测，明确诊断；长程青霉素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗。5.护理查房记录范文您好！我来说上几句.一、护理业务查房：1、临床临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。时间在20分钟内。2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30—40分钟。3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。二、护理行政查房：1、院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。2、科级护理行政查房；科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。3、护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。下面列举一个查房记录，供您参考：护理查房记录时间：2008.3.27参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1、分管护士简述病情经过。2、分管护士汇报病人存在的护理问题。3、脑室体外引流护理要点。4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。就这样了希望能够帮助到你！6.病例报告病例1主诉：反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰6天诊断：肺心病依据：患者6天前受凉后鼻塞流涕，发热，咳嗽加剧，痰粘稠；唇稍紫绀，桶状胸，两肺呼吸运动及语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱多可闻散在湿性罗音，以两背肺底部较多，心尖搏动未触及，心界缩小，心音减弱；中性0.93;X线胸片：两肺透亮度增高，纹理增粗紊乱，两肺下野可见散在小片状密度增高阴影沿肺纹理分布，边界不清，两隔下降，肋间隙增宽，纵隔变窄，心脏垂位。诊疗计划：1.控制呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药。2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度（24%~35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。3.控制心力衰竭。轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。医嘱：二级护理，高营养饮食，低流量持续吸氧，雾化吸入，静滴青霉素600万u/d分2次静注，肝素50mg、“654-2”10mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注，转移因子、左旋咪唑口服病例2：主诉：咳嗽，咳铁锈色痰3天诊断：右肺大叶性肺炎依据：男性29岁寒战、发热，体温达39℃，咳铁锈色痰；右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤增强、叩诊呈浊音、呼吸音减低、闻及少许湿性罗音，心率快112次/分；白细胞数12.2X109/L中性0.94；胸片：右肺下叶片状密度增高阴影，32313133353236313431303231363533e58685e5aeb931333239313466密度均匀。治疗计划：1.加强护理和支持疗法。2.抗菌药物治疗。3.休克型肺炎的治疗。医嘱：一级护理，半流食，静注5%糖盐水250ml+青霉素800万u/6h，平衡盐水500ml+10%kcl10ml，肌注复方氨基比林2ml，口服氯化铵合剂10ml每日3次，安定5mg每日2次。7.案例报告护理重点怎么写,次要点怎么写（一）前置部分①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。（二）正文部分1.前言（<300字）（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。（2）个案写作的目的与意义2.病例介绍或临床资料（<500字）病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。3.护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。（2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。（4）康复护理功能训练等。（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。（6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。（7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。4.出院指导或家庭康复指导此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。5.讨论、体会或小结（<300字）（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。（三）后置部分参考文献。三、写作要求1.特殊病个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。（3）罕见病例的护理。（4）常见病不常见表现病例的护理。（5）药物少见不良反应病例的护理。（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。（7）误诊误治病例的护理。（8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。2.亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。3.资料完整选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。4.格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。5.彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。6.评价效果可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。7.认真修改“文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。8.病例报告病例1主诉：反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰6天诊断：肺心病依据：患者6天前受凉后鼻塞流涕，发热，咳嗽加剧，痰粘稠；唇稍紫绀，桶状胸，两肺呼吸运动及语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱多可闻散在湿性罗音，以两背肺底部较多，心尖搏动未触及，心界缩小，心音减弱；中性0.93;X线胸片：两肺透亮度增高，纹理增粗紊乱，两肺下野可见散在小片状密度增高阴影沿肺纹理分布，边界不清，两隔下降，肋间隙增宽，纵隔变窄，心脏垂位。诊疗计划：1.控制呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药。2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度（24%~35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。3.控制心力衰竭。轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。医嘱：二级护理，高营养饮食，低流量持续吸氧，雾化吸入，静滴青霉素600万u/d分2次静注，肝素50mg、“654-2”10mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注，转移因子、左旋咪唑口服病例2:主诉：咳嗽，咳铁锈色痰3天诊断：右肺大叶性肺炎依据：男性29岁寒战、发热，体温达39℃，咳铁锈色痰；右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤增强、叩诊呈浊音、呼吸音减低、闻及少许湿性罗音，心率快112次/分；白细胞数12.2X109/L中性0.94；胸片：右肺下叶片状密度增高阴影，密度均匀。治疗计划：1.加强护理和支持疗法。2.抗菌药物治疗。3.休克型肺炎的治疗。医嘱：一级护理，半流食，静注5%糖盐水250ml+青霉素800万u/6h，平衡盐水500ml+10%kcl10ml，肌注复方氨基比林2ml，口服氯化铵合剂10ml每日3次，安定5mg每日2次。