陈旧性踝关节扭伤应用浮针结合再灌注治疗的疗效观察.docx

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陈旧性踝关节扭伤应用浮针结合再灌注治疗的疗效观察陈旧性踝关节扭伤是一种常见的、反复发作的、慢性的软组织损伤，包括踝关节周围的肌肉、韧带、筋膜、肌腱、滑膜及关节囊等组织损伤[1]，多由运动姿势不当所致，因其症状隐匿，常为患者所忽视，一旦运动不慎可导致慢性损伤急性发作，如未及时治疗，损伤逐渐加重、病程延长、迁延反复，将严重影响正常行走等活动。目前非手术治疗有支具、矫形鞋、中医理筋手法、针刺、中药熏洗，以及综合康复疗法对症治疗肌肉、关节、肌腱等损伤[2,3,4]。浮针是由符仲华教授发明的现代针灸治疗方法，通过在皮下疏松结缔组织进针、扫散且同时配合主动或被动运动的再灌注治疗，改善损伤软组织或病变内脏的供血、舒缓病灶肌肉、减少对周围感觉神经末梢的刺激[3]，从而达到迅速镇痛、改善运动功能和感觉功能等疗效，目前广泛应用于临床多种痛症的治疗。目前浮针治疗陈旧性踝关节扭伤的报道较少，笔者使用浮针结合再灌注治疗陈旧性踝关节扭伤疗效甚佳，现报道如下。1、资料与方法1.1一般资料选取2018年2月～2019年2月广东省第二中医院针康科门诊就诊的陈旧性踝关节扭伤患者63例，按随机数字表法分为治疗组31例和对照组32例。其中治疗组男15例、女16例，年龄26～80(62.32±14.26）岁，病程64～92(77.35±7.91）天；对照组男15例、女17例，年龄26～79(61.22±13.98）岁；病程53～96(74.28±10.75）天。两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2诊断标准参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[5]和《临床骨伤科学》[6]拟定：(1)踝关节外伤史>4周；(2)踝关节肿胀、疼痛、功能障碍，局部瘀斑；(3)局部感觉异常：发冷、麻木、酸胀；(4)X线检查：无踝关节骨折或脱位；必要时加应力位X片或踝关节造影，观察踝穴对称性；(5)内翻型：外踝前下方压痛（+），内翻应力试验（+）；(6)外翻型：内踝前下方压痛（+），外翻应力试验（+）。1.3纳入与排除标准1.3.1纳入标准(1)符合上述诊断标准；(2)自愿参加本研究，签署知情同意书；(3)年龄26～80岁；(4)依从性好，积极配合完成研究及随访；(5)经医院伦理委员会批准。1.3.2排除标准(1)病程≤4周；(2)孕妇、严重体虚者、有晕针病史；(3)开放性损伤或局部皮损；(4)合并骨折、韧带断裂、神经损伤；(5)筋膜间室综合征；(6)凝血功能障碍或重要脏器及血液系统疾病、精神病等；(7)痛风性关节炎等其它骨关节病发作期；(8)正在接受本观察以外其它治疗，或未按规定接受治疗、自行中断疗程者。1.4治疗方法1.4.1治疗组采用浮针结合再灌注治疗，参照浮针发明人符仲华主编的《浮针医学纲要》踝关节扭伤章节操作[7]。（1）选取中号规格一次性使用浮针（南京派福医学科技有限公司，生产许可证编号：苏食药监械生产许20040104号）。（2）体位：仰卧位，双下肢自然下垂。（3）操作：(1)触诊产生异常紧张、僵硬或滑动感的患肌，或令患者活动踝关节，如出现功能障碍或感觉异常的肌肉，则为患肌。如腓肠肌、比目鱼肌、胫骨前肌、腓骨长肌、腓骨短肌、趾长伸肌。(2)选取距患肌肌腹5～10cm处为进针点。(3)常规消毒后将浮针毛点面朝上置入进针器，以最小角度抵住进针点，针尖朝向患肌，按按钮将浮针快速刺入皮下，退进针器，缓慢推针至软管全部埋入皮下，持针做扇形扫散，频率80次/min、幅度40°～45°，每次3～5min。(4)再灌注。腓肠肌、比目鱼肌、腓骨长肌、腓骨短肌：足踝部跖屈抗阻；胫骨前肌：足内翻抗阻；趾长伸肌：足趾背伸抗阻。以上肌肉均抗阻10s后放松，间隔2min后重复3次再灌注，操作时间共30min[8]。(5)抽出针芯，留置软管并固定，6h后拔出。1.4.2对照组给予普通针刺治疗，参照《针灸治疗学》[9]、《刺法灸法学》[10]及《经络腧穴学》[11]进行配穴和操作。（1）选取0.30mm×25mm环球牌无菌针灸针（苏州针灸用品有限公司；生产许可证编号：苏食药监械生产许20010030）。（2）体位：仰卧位，双下肢自然下垂。（3）配穴：患侧申脉、丘墟、悬钟、然谷及阿是穴。（4）操作：(1)常规消毒。(2)针尖朝向病所，平刺进针，深度0.5～0.8寸，得气后行捻转手法（未得气者可行催气手法），指力及速度均匀，捻转幅度180°、频率80次/min、每穴捻转1～2min，每10min行针1次，留针30min后出针。1.4.3疗程共治疗3个疗程：每天1次，2天为1个疗程，疗程间休息2天；未达到疗程但已治愈者，询问患者自觉最短起效时间，终止治疗并记录。1.5观察指标1.5.1踝关节功能采用贝尔德-杰克逊（BairdJackson）踝关节评分[12,13]，包括踝关节疼痛、稳定性、工作能力、跑步能力、行走能力、活动范围及影像学结果，满分100分：96～100分为优，91～95分为良，81～90分为一般，0～80分为差，分别于治疗前后评定。1.5.2疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS)[14,15]，出示10cm数轴，0端表示无痛，10端表示剧痛，中间表示不同程度疼痛，患者凭主观感觉在数轴上标记对应数字表示疼痛程度。1.5.3疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[16]中的软组织损伤章节的症状分级量化表进行症状体征改善程度的评价，积分越高表示情况越好，并据此拟定疗效标准：疼痛、肿胀、瘀斑等症状、体征积分减少≥70%，关节活动不受限为显效；疼痛、肿胀、瘀斑等症状、体征减少≥30%、<70%，关节活动改善为有效；疼痛、肿胀、瘀斑等症状、体征积分减少不足30%，关节活动无变化为无效。积分改善率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。1.5.4起效时间观察两组患者治疗后的起效时间，并进行统计分析。1.6统计方法计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验；自身前后对照均值比较，采用配对t检验。计数资料两组构成比和等级资料比较，以频数（f）、构成比（P）和平均秩次（R）表示，采用Mann-WhitneyU检验。两组百分率比较采用Fisherχ2检验；均由SPSS.22.0统计软件进行数据统计。α=0.05。2、结果2.1踝关节功能治疗前，两组Baird-Jackson评分差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，两组Baird-Jackson评分均较治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，治疗组BairdJackson评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。表1两组患者治疗前后Baird-Jackson评分比较2.2疼痛程度治疗前，两组VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，两组VAS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，治疗组VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。表2两组患者治疗前后VAS评分比较2.3症状体征治疗前，两组症状体征积分差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，两组症状体征积分均较治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，治疗组症状体征积分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。表3两组患者治疗前后症状体征积分比较（x±s)2.4临床疗效治疗组总有效率为96.77%，对照组总有效率为62.50%，两组总体疗效差异有统计学意义（P<0.05），治疗组显著优于对照组，见表4。表4两组临床疗效比较2.5起效时间治疗组起效时间为1.81±1.53天，相比对照组的6.72±6.16天有显著性缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。3、讨论陈旧性踝关节扭伤属于中医伤科学“筋伤”范畴，多由急性损伤后治疗不当、调护不周引起局部气血失调、筋肉反复劳损，证型多属气滞血瘀或气虚血瘀。《素问·阴阳应象大论》曰：“气伤痛，形伤肿。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”踝关节损伤后，局部筋骨血脉受损，血溢脉外，阻滞经络气血，不通则痛；而久病必瘀、久病必虚，长期招致本虚标实之证，反复迁延不愈。一旦风寒湿邪乘隙而入，外邪内瘀壅滞经络肌骨筋脉，则成痹证。治则当活血通经、化瘀止痛、祛风散寒、除湿宣痹[17]。而现代医学认为该病由持续的韧带、筋膜和关节囊损伤演变成踝关节周围慢性无菌性炎症的刺激引起[18]。浮针治疗机制涉及患肌理论，即因损伤或持续供血不良处于病理性紧张状态的肌肉[7]，患肌长期缺血缺氧、炎症因子的释放及组织结构不稳是该病反复发作和疼痛的主因。浮针通过扫散患肌，使皮下疏松结缔组织产生的机械负荷耦合，将生物电高效传导至病变组织，产生反压电效应，改变细胞离子通道，调动抗病机制[19]，从而解除肌肉挛缩状态，迅速缓解疼痛。而再灌注是指医者协助患者主动或被动地活动患肌或与其相关的肌肉，通过将肌肉拉伸至最大生理长度，增加患肌附近的动脉压，改善患肌及其周围的血供，加速恢复[7]。再灌注通过加速血液进入供血不良的患肌周围，产生如同脉冲波一般的、快速的血液流灌，从而加强灌注力度、扩大灌注范围，为组织细胞供应能量以缓解或消除局部疼痛。扫散就如同“松土”般解除肌肉的挛缩，而再灌注则好比“灌溉”，改善肌肉及相关组织的缺血状态；两者相结合才能“萌芽”，强化浮针治疗疾病的疗效。不少临床研究表明，浮针扫散治疗的同时配合再灌注，对缺血性疼痛疗效显著，亦是浮针治疗过程中不可或缺的重要步骤[20,21]。浮针配合再灌注目前被用于多种疾病的镇痛治疗，疗效显著。因其操作于皮下浅筋膜层，具有安全性高、易于接受、无副作用的优点，现越来越被广泛应用于临床。浮针结合再灌注治疗陈旧性踝扭伤，主要作用于皮下疏松结缔组织，改善踝关节周围循环，通过调动人体抗病机制，促进慢性无菌性炎症吸收，从根本上促进踝关节扭伤恢复，故即时止痛效果优于普通针刺、远期效果亦优；二者合用，可发挥协同效应。而普通针刺多数针法直接刺入肌肉层，针刺部位多选在病灶或相邻穴位，此时若进行再灌注活动，容易加深病人痛感，甚至导致弯针、断针等意外[22]。故普通针刺一般不配合进行再灌注活动，而是运用提插、捻转等手法，调动病灶周围气血，虽可达到与再灌注相似的作用，但在改善病灶以外组织的血流灌注、扩大气血通达范围等方面，略逊一筹。目前关于陈旧性踝扭伤治疗的临床研究报道中，针刺手法多样，但仍存在诊断标准尚未完全统一、疗效标准常受患者主观影响等不足[23]，因此本临床研究用浮针结合再灌注治疗陈旧性踝扭伤，对照普通针刺疗效，采用VAS视觉模拟评分法对患者治疗前后的疼痛感进行评估，采用Baird-Jackson踝关节功能评分系统作为患者治疗前后踝关节功能改善程度的客观评价指标，并进行统计学分析，将疗效指标细化到感觉、运动功能、关节稳定性等项目，明确浮针结合再灌注治疗在缓解长期反复发作的踝关节疼痛、肿胀等不适感，修复损伤踝关节的稳定性，降低损伤再发风险[24]等方面的优势，从而证明浮针结合再灌注具有迅速镇痛[1]、改善踝关节功能、延长疗效、缩短起效时间及安全性等作用，以期今后能通过浮针结合再灌注治疗提高陈旧性踝扭伤的临床疗效并推广。参考文献：[1]刘玲,范刚启.浮针疗法与传统针刺疗法之比较[J].针刺临床杂志,2013,29(2):51-53.[2]黎奇峰.电刺激与表面肌电生物反馈治疗急性软组织损伤疗效观察[J].按摩与康复医学,2019,10(12):19-20.[3]顾钧青,郭艳明,梁永瑛.浮针留置时间不同对急性腰扭伤患者的临床疗效观察[J].中国针灸,2015,35(9):891-894.[4]陈凡,李聪,潘慧.综合康复治疗对篮球运动员髌腱末端病18例的临床疗效观察[J].按摩与康复医学,2018,9(9):8-10.[5]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:209-210.[6]孙树椿,孙之镐.临床骨伤科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006.[7]符仲华.浮针医学纲要[M].北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