李林辉应用麻黄附子细辛汤加减治疗压力性尿失禁经验.docx

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李林辉应用麻黄附子细辛汤加减治疗压力性尿失禁经验压力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）是指因咳嗽、喷嚏、大笑或运动等导致腹压增高，出现尿液自尿道口不自主漏出，或在逼尿肌无收缩的情况下出现不随意漏尿。中国成年女性SUI患病率高达18.9%,50～59岁年龄段女性患病率最高，约为28.0%[1]。该病多见于经产妇及年老体弱者，给患者家庭生活、社会活动等带来诸多困扰，严重影响患者生活质量，久治不愈甚至会造成患者焦虑、抑郁、心理障碍[2]。现代医学治疗方法分为手术治疗和非手术治疗，手术治疗为一种有创治疗方式，有手术并发症风险，近1/3的患者接受手术治疗后复发[3]。非手术治疗是治疗SUI的首选，应用中医药辨证治疗有良好疗效[4]。李林辉系第5批四川省名中医，首批阆中市名中医。其从事中医内科工作40余年，擅长疑难病诊治，本文介绍李林辉应用麻黄附子细辛汤治疗SUI经验。1、压力性尿失禁的主要病因病机《素问·咳论》言：“膀胱咳状，咳而遗溺。”压力性尿失禁属中医“咳溺”“漏尿”“遗尿”等范畴，病位在膀胱，主要与肺、脾、肾、膀胱相关；病机为肾阳不足，气化失司。《素问·灵兰秘典论》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱是人体水液汇聚之所，主管尿液的贮存和排泄，肾为脏，主水，膀胱为腑，主蓄水，二者为表里关系，肾与膀胱对水液的输布和排泄主要靠肾阳的蒸腾气化。肾阳充足，则固摄有权，膀胱气化得宜，开阖有度，则尿液贮尿、排尿有序，水液代谢正常；肾阳不足，肾失固摄，膀胱开阖失常，则会出现“漏尿”“咳溺”等小便不利、遗尿、失禁等症状。《素问·脉要精微论》言：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱；脾主中气主运化而制水，化生水谷精微，清者向上至肺脏，清中之清经肺之宣发，布散于皮肤、腠理等以充养组织脏腑；清中之浊经肺之肃降，从三焦水道下达于肾，又经肾阳气化，膀胱开阖，化小便而出，如此循环而周流。《灵枢·口问》言：“中气不足，溲便为之变。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛·遗尿》言：“肺主气以下降生水，输于膀胱，脾虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”明·张介宾《景岳全书·遗溺》言：“盖水虽利于肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。”《金匮翼·小便不禁》言：“肺脾气虚，不能约束水道而病不禁者……上虚不能制下者也。”“咳溺”“漏尿”与脾肺气虚不能气化有关。李林辉认为SUI主要病因为先天禀赋不足、下元虚寒，又经孕产致肾气亏损不能固摄、津液气化失司，与肺、脾功能密切相关。肾为先天之本，主封藏，肾阳为一身之阳，温煦气化，职司二便，若肾阳不足，气化无力，膀胱失约则尿失禁；脾为后天之本，气血生化之源，性喜燥恶湿而制水；肺为水之上源，通调水道，肾、肺、脾功能正常，方能维持机体水液的正常输布和排泄，若肾、肺、脾气虚，上虚不能制下则尿失禁也。2、麻黄附子细辛汤解析麻黄附子细辛汤出自《伤寒杂病论》，其言：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”该方为温阳解表方剂，方中麻黄解表散寒、宣肺利尿，附子温阳散寒，细辛散寒蠲饮，三药合用，温少阴之经，解太阳之表，温阳兼发散，解表兼补虚，共同发挥扶正祛邪、温经解表的作用，可应用于呼吸、循环、五官、妇科、泌尿等系统疾病治疗[5]。李林辉认为该方温阳宣肺化饮，其作用机制与SUI病因病机相契合。《伤寒杂病论》言：“少阴病，脉微细，但欲寐。”采用麻黄附子细辛汤治疗SUI，以少阴病提纲为主要辨证依据，“脉微细”（脉沉弱缓）为必备之证。李林辉认为“少阴病”“但欲寐”不必悉具，但兼有精神萎靡，少气懒言，畏寒，小便清长，则是最佳适应证。3、合方、用药经验麻黄、附子、细辛皆有兴奋作用，三药相合振奋沉阳，温阳化气，固涩津液[6,7]。治疗SUI三药的剂量不宜太小，附子用量宜大于15g，麻黄大于12g，细辛大于9g，根据患者具体情况，辨证施治。脾虚甚者，合补中益气汤；肺虚夹饮者，合干姜甘草汤；肾阳虚甚者，合缩泉丸、肾气丸等。4、病案举隅病案1：患者，女，46岁，2018年12月14日初诊。主诉：小腹坠胀，时欲大小便。自述自23岁生育一子后出现时欲大小便症状，未予重视，后逐渐加重，外出10min左右必如厕，不敢咳嗽言笑，否则必便溺。曾入院诊断为“盆底肌松弛症”“压力性尿失禁”，建议手术治疗，但患者畏惧手术，20余年间断服用中西药，未见寸功，延医至今。刻诊：精神焦虑，失眠，烦躁，面白，手足不温，纳可，舌淡苔薄白，脉极沉细弱。中医诊断：遗尿，属六经辨证“少阴证”。病机要点：肾阳虚损，中气下陷。治以温肾助阳，补中益气。方以麻黄附子细辛汤加味。方药组成：白附片20g（先煎），麻黄15g，细辛9g，人参片20g（另煎兑服），黄芪30g，升麻10g，桔梗10g。3剂，水煎服，每次150mL，每日3次，饭前温服，每日1剂。3日后，患者复诊，自述症状完全消失。因其脉沉弱，效不更方，加重剂量巩固疗效。方药组成：白附片30g（先煎），麻黄18g，细辛12g，人参片30g（另煎兑服），黄芪50g，升麻10g，桔梗12g。6剂，水煎服，每次150mL，每日3次，饭前温服，每日1剂。后患者因劳累复发，服此方3剂而愈，嘱患者加强盆底肌训练。按语：患者妊娠、生产后脾、肾受损，未及时治疗，病程日久，日渐加重，脾气虚则小腹坠胀、时欲大小便；肾气虚则咳笑遗溺，面白、手足不温、舌淡苔薄白、脉极沉细弱皆为阳气虚之症，故以麻黄附子细辛汤合补中益气汤加减治疗。二诊因其脉沉弱，重用药量而固本，其中黄芪用量最大。胡永盛认为“方要对症、药要够量”，善用大剂量黄芪治疗尿失禁，疗效显著[8]。病案2：患者，女，72岁，2019年8月20日初诊。主诉：咳嗽后漏尿2年，加重1周。患者60多岁后患“慢性支气管炎”，每次发作均在个体医院行消炎、抗菌治疗，缓解期未用药，发作频繁，2年前咳嗽程度明显加重，出现咳嗽时漏尿，经中西医治疗效果不佳；1周前受凉加重，遂来求治。刻诊：神疲，咳嗽频剧，咳痰清稀，咳即小便出，背凉，畏寒无汗，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉弱。中医诊断：遗尿，证属阳虚水饮内停。治以温阳化饮，敛肺止咳。方以麻黄附子细辛汤合苓甘五味姜辛汤加减。方药组成：白附片15g（先煎），麻黄15g，细辛9g，茯苓20g，甘草片6g，干姜12g，五味子15g，益智仁12g，乌药12g，山药15g。3剂，水煎服，每次150mL，每日3次，饭前温服，每日1剂。2019年8月24日复诊，患者未至，家属述其咳嗽减轻，漏尿症状明显减轻。继服前方5剂，患者咳嗽及咳溺症状均消失。按语：李林辉认为患者为老年女性，脾肾阳气本虚，加之多年罹患“慢性支气管炎”，肺气虚而夹寒饮，故咳而遗溺，乃上虚不能制下也，故以麻黄附子细辛汤合苓甘五味姜辛汤加味治疗。方中麻黄宣肺散寒，利尿而制下；附子温阳而助气化；细辛温肺化饮而止咳；干姜助附子温阳；五味子敛肺而补精；山药补肺、脾、肾，主收敛；乌药、益智仁温壮肾元，主固摄，为全方的点睛之笔。全方共奏温阳化气、散寒化饮之功。5、小结麻黄附子细辛汤组方精简严谨，可通治表里、上下、内外等病证，李林辉认为阳虚有寒为辨证关键；精神萎靡、欲寐、肢冷形寒、少气懒言、小便清长、面白、舌质淡、舌苔薄白、脉沉弱缓为主要证候特点，其中脉沉弱缓为辨证要点。SUI多发于女性生育期、绝经前后，此阶段女性最易因肾阳不足、气化失司、膀胱失约而出现尿失禁。根据中医辨证论治观念，选用麻黄附子细辛汤加减对“证”治疗SUI，疗效显著。参考文献：[1]朱兰,孙智晶.女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)[J].中华妇产科杂志,2017,52(5):289-293.[2]张林,沈建武,曾凡雄,等.中医药治疗女性压力性尿失禁临床研究进展[J].国际中医中药杂志,2017,39(10):957-960.[3]闫玉娟.压力性尿失禁的治疗和护理指导[J].中国社区杂志,2007,13(3):56-57.[5]刘金星.麻黄附子细辛汤证的主要症状辨析[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(4):570-571.[6]闫军堂,王雪茜,刘敏,等.麻黄附子细辛汤的方证要义与临床应用[J].中医杂志,2015,56(13):1149-1153.[7]眭冬蕾.黄煌运用麻黄附子细辛汤治疗妇科病经验举隅[J].中国中医药信息杂志,2010,17(2):83-84.[8]贾秋颖,张海波,赵德喜.胡永盛“温肾纳气､缩泉止遗”法治疗尿失禁经验[J].中国民间疗法,2015,23(2):10-11.李晓国,满春艳.李林辉运用麻黄附子细辛汤治疗压力性尿失禁经验[J].中国民间疗法,2020,28(13):17-18+48.