老年不稳定型股骨粗隆间骨折应用PFNA-Ⅱ和InterTan治疗的临床研究股骨粗隆间骨折好发于骨质疏松老年患者,约占全身骨折类型的3%～4%,病死率高达20%[1]。保守治疗并发症多,严重影响生活质量,内固定治疗为股骨粗隆间骨折首选方案。AO分型的A2、A3型INOF为不稳定骨折,髓内固定比髓外固定具有更好的生物力学特性和临床疗效[2]。为探讨比较亚洲型股骨近端防旋髓内钉与新型股骨近端髓内钉(InterTan)在不稳定INOF临床疗效,近年本科开展相关研究,现报道如下。1、资料与方法1.1临床资料选取2017年1月—2018年1月的60例不稳定INOF患者按随机数字表均分为2组,各30例。A组使用PFNA-Ⅱ内固定,B组应用InterTan内固定,平均随访时间18个月。所有患者均行影像学检查明确诊断,由同一组医护人员诊疗。纳入标准[3]:年龄>60岁新鲜单侧闭合骨折;AO分型为A2或A3型;无严重基础疾病和明显手术禁忌证,能耐受手术者。排除标准:开放骨折或伴重要血管神经损伤者;病理或多发骨折;INOF陈旧骨折史;严重系统性疾病等手术禁忌证者;严重髋关节疾病等不适合内固定手术者;依从性差者,精神异常等。经比较2组患者性别、年龄、骨折分型、骨质疏松指数等比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。本研究获本院医学伦理委员会批准,所有患方签署知情同意书参加本研究。表12组INOF患者临床资料比较1.2治疗方法A组[4,5]:全麻或硬膜外麻醉后仰卧位患髋垫高20°,健侧下肢外展屈曲位,患肢内收伸直位内旋10°～15°,透视下牵引闭合复位,恢复患肢颈干角、前倾角及长度,骨折对位对线满意后铺巾消毒,以大粗隆顶部向近端做5～7cm直切口,透视下以大粗隆顶点偏内侧向股骨髓腔置入定位导针于髓腔中心后开口至小粗隆位置,调整导针位置正侧位均位于股骨颈中央,导针针尖位于股骨头节面下5～10mm,组装手柄将合适的主钉(辛迪斯公司)沿导针插入股骨髓腔至合适深度后经导向器向股骨颈方向置入1枚导针透视位置良好,测距后置入头颈钉并拧紧加压,最后插入安装侧方瞄准器,经瞄准器插入拉力钉导向套筒,转动主钉以调整前倾角,扩髓后锤击置入螺旋刀片至限深位并锁紧加压,远端锁入交锁钉。B组[6,7,8]:麻醉后体位及复位步骤同A组,以股骨大粗隆顶点为中心,取近段纵形近5～8cm切口显露大粗隆,透视导针位置满意后在大粗隆顶点、梨状窝外缘开口,1枚导针通过骨折断端至远端髓腔,正位片导针与股骨轴线呈4°外翻角,侧位片位于股骨颈中央,尖顶距<25mm。依导针方向扩髓后透视下置入主钉(施乐辉公司)至合适深度并调整前倾角,如大粗隆外侧壁不完整在插入内固定时使用顶棒辅助复位,用稳定螺钉锁住主钉,远端锁住静力孔。透视下向股骨颈方向置入位于股骨颈中央在股骨头下5mm的定位导针,再沿导针方向依次在股骨头软骨下下方5～10mm置入1枚头颈钉和加压锁定螺钉,透视确认组合钉位置及加压效果满意后使用远端静力锁定。围手术期处理[9]:常规抗凝、抗感染、抗骨质疏松,快速康复功能锻炼。根据骨折愈合情况逐渐负重行走。1.3观察指标观察比较2组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、术后引流量、术后开始下地时间。采用Harris评分评价末次随访髋关节功能[10]:总分100分,其中疼痛44分、步态33分、功能性活动14分、运动范围5分、下肢畸形情况4分。评分越高,表明术后关节功能越接近正常,疗效越好。随访观察骨折愈合时间、术后3个月大腿疼痛程度(visualanalogpainscalescore,VAS>4分)例数、股骨颈短缩、并发症等指标。骨折及内置物并发症(股骨干或股骨粗隆外侧壁骨折、内固定松动、髋关节内翻、股骨颈短缩等)。股骨颈短缩为术后与术前相比缩短≥10mm,且其后增大或无改变。髋内翻为术前与术后相比角度变化≥10°,且其后角度增大或无改变[11]。1.4统计学方法采用SPSS16.0统计学软件分析数据,计量资料以表示,比较采用成组t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用χ2检验,等级资料比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。2、结果2.1术中术后相关指标比较A组手术时间、术中出血量、术中透视次数、术后引流量少于B组,术后开始下地时间长于B组,差异有统计学意义(均P<0.05),见表2。表22组INOF患者术中、术后相关指标比较2.2治疗后Harris评分比较末次随访B组疼痛改善优于A组,差异有统计学意义(P<0.05),B组功能性活动、步态、运动范围、下肢畸形和Harris总分优于A组,但差异无统计学意义(均P>0.05),见表3。表32组INOF患者治疗后Harris评分比较2.3随访指标比较B组骨折愈合时间、术后3个月大腿疼痛程度VAS>4分例数、股骨颈短缩、并发症低于A组,差异有统计学意义(均P<0.05),见表4。并发症情况:A组骨折延迟畸形愈合3例、髋内翻、内固定松动各2例;B组骨折延迟畸形愈合1例,并发症经对症治疗后好转。表42组INOF患者一般性指标比较3、讨论INOF患者术后骨折稳定性关系到术后早期下地活动,疗效及并发症发生。术后稳定性除了与复位效果、骨折类型及手术水平等相关外,内固定选择极为重要。AO分型在2型以上的INOF,由于外侧阻挡缺失或骨折缺乏内侧支撑,稳定性极差[12,13]。PFNA-Ⅱ具有使股骨颈达到最佳稳定支撑和抗旋转双重效果,主钉具有5°外偏角等更适合亚洲人的股骨近端解剖结构,十字螺旋刀片表面积宽大,内芯直径逐渐减少,通过外侧小切口可自旋进入并压紧股骨头颈内松质骨,锚合力强,对疏松骨质把持力高,远端可动态交锁锁定,具有较强的抗内翻旋转、剪切能力,有助于早期负重,但仍存在着较大的股骨颈短缩及螺钉切出风险[14,15]。InterTan作为新型股骨近端髓内钉主钉具有4°外偏角较PFNA-Ⅱ主钉5°外偏角更小,在形态学上降低对股骨外侧壁压力,力学稳定性更佳,主钉横截面梯形设计有效降低在髓腔内旋转移位可能性,加强其抗旋稳定性。近端独特的1枚拉力和加压螺钉在头颈部组合成椭圆形结构,更具抗旋转、抗剪切力,提供线性加压和术中即时旋转稳定性,下方的加压钉进入即时表现显著的加压效应优于PFNA-Ⅱ。联合锁定设计降低螺钉置入难度和空间,尽可能保护股骨头血供,避免双钉系统Z字效应及倒钉现象,减少股骨头颈塌陷短缩和内翻畸形。远端音叉样设计减少应力集中,避免股骨干骨折[16,17]。但两者之间临床疗效优劣性有待进一步研究。本研究发现,A组具有以下优点:手术时间、术中透视次数、术中出血量和引流量等方面具有优势,主要原因有:A组只需直接置入1枚螺旋刀片和主钉且无需预先钻孔,术中无松质骨丢失,出血量和术中透视次数较少,而B组手术操作步骤多,术中置入双钉系统,横断面为接近梯形的主钉比类圆形的PFNA-Ⅱ主钉更大,内植物较多,扩髓时间较长,需要处理更多的骨质,术中出血量和手术时间增加。B组骨折愈合时间、术后3个月大腿疼痛程度VAS>4分例数、术后早期负重、股骨颈短缩、并发症低于A组,主要原因有:InterTan由联合交锁钉、空心稳定螺钉、主钉和远端交锁螺钉构成,具有超强的强度,抗剪切旋转能力,符合生物负重力线,减小股骨距区应力,防旋螺钉拧入时可使拉力螺钉轴向加压,更有效地压缩骨折间隙,使骨折端贴合更加紧密,股骨颈内采用双钉齿轮咬合线性加压骨折断端,加强头颈部稳定性,促进骨折早期愈合,故骨折愈合时间低于PFNA-Ⅱ组[18]。InterTan联合交锁组合双钉提供桥接稳定把持力、可控制加压力、直线性支撑力及抗旋性,防止负重产生的双钉Z效应,提供早期负重支持。InterTan主钉近端4°外翻角减少外展肌损伤和髂胫束激惹大腿疼痛发生,减轻应力集中能分散到各个螺钉尖端压力,发夹样分叉设计避免远端发生应力性骨折和疼痛发生,InterTan钉更强的静力稳定促进早期功能锻炼和肌肉功能恢复缓解大腿疼痛[19]。PFNA-Ⅱ近端单钉抗旋作用弱且过度加压容易导致股骨颈短缩。InterTAN稳定性、固定强度及抗扭矩均优于PFNA-Ⅱ,稳定的夹持力和线性压缩使承载能力提高1%～13%,抗扭转力提高27%～30%,在固定股骨头颈,抵抗纵向、横向和竖向位移方面,InterTan更有效[20]。PFNA-Ⅱ在髋关节伸屈时骨螺钉界面易松动,可能引起螺旋刀片侧方滑动移位,InterTAN内固定并发症低于PFNA-Ⅱ。B组患者末次随访髋关节Harris评分高于A组,因其具有更好的抗旋转和轴向加压作用,缩短下床时间,促进早日功能锻炼,恢复髋关节功能。通过本研究发现对于骨质疏松严重或者不稳定INOF患者使用加长型髓内钉可减少局部应力集中再骨折风险,要锁紧远端静力锁孔,避免术后稳定性下降,骨折再移位可能。术前有外侧壁骨折进钉点选择股骨粗隆顶点偏内处打入导针,术中采用大粗隆侧方钢板保护增加外侧壁稳定性。本研究优势有临床观察指标详细实用便于推广,但缺乏大样本多中心长期的随机研究,样本数量偏少,缺乏生物力学等方面研究,需要将来完善。综上所述,PFNA-Ⅱ操作简单,损伤小,适合高龄一般状况差,手术耐受能力差,伴严重骨质疏松,不能耐受长手术时间的患者;严重不稳定骨折、骨质条件好、身体耐受良好、对早期负重要求高患者优选InterTAN。参考文献：[2]马彦成,陈爱民,江曦,等.DHS与InterTan内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(3):252-254.[3]刘凤祥,朱振安.股骨转子间骨折手术方法的选择[J].中国骨伤,2016,29(8):681-683.[4]高志华,沈惠良,刘利民,等.PFNA与InterTan系统治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].广西医科大学学报,2016,33(3):529-532.[5]刘永伟,冯晓波,谢卯,等.PFNA与InterTan钉治疗老年股骨转子间不稳定性骨折临床疗效的比较:一项前瞻性研究[J].第二军医大学学报,2016,38(4):432-436.[6]王小芃.PFNA与InterTan内固定系统治疗股骨转子间骨折疗效比较研究[J].中国医药科学,2017,7(1):137-139.[7]曹军,胡攀勇,蔡保塔,等.三种植入物内固定治疗老年股骨转子间骨折的比较[J].中国组织工程研究,2018,22(11):1683-1688.[10]于洋,王振虎,赵力,等.人工关节置换术对老年股骨粗隆间骨折患者Harris评分和预后的影响[J].现代生物医学进展,2017,17(35):6905-6908.[11]司延栋.多层螺旋CT三维重建与X线片在股骨粗隆间骨折患者手术治疗中的应用价值对比分析[J].中国伤残医学,2019,27(12):47-49.[12]曹江龙,李旭晨,马慧勇,等.股骨近端防旋髓内钉与骨水泥柄人工股骨头置换治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国基层医药,2017,24(13):2014-2017.[14]沈小辉,喻伟,杨菲,等.鲑鱼降钙素联合股骨近端抗旋髓内钉治疗老年患者股骨转子间不稳定型骨折的效果分析[J].中国医药,2017,12(1):122-126.[15]姜自伟,虎群盛,黄枫,等.PFNA-Ⅱ治疗不稳定型股骨转子间骨折的动态有限元研究[J].山东医药,2016,56(33):14-17.[20]王隆辉,刘圣星,陈荣.InterTan髓内钉股骨距替代型髋关节置换在高龄股骨转子间骨折中的应用[J].河北医学,2018,24(4):633-636.曹建国,邓敦,陈宇,陈文辉,龙治强,金文锦.PFNA-Ⅱ和InterTan治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床研究[J].中华全科医学,2020,18(09):1493-1495+1598.
