胎儿腹水的超声诊断及临床转归胎儿腹水是指在胎儿发育过程中,因各种病因引起的异常液体聚集在腹膜腔内,可为单纯性腹水和胎儿水肿,单纯性腹水是指除腹水外无其他异常液体集聚;胎儿水肿是指胎儿存在两个或两个以上不同部位体腔或组织的异常液体聚积,包括胸腔积液、心包积液、皮肤水肿和胎盘增厚等。常与Rh血型不合、病毒感染、α-地中海贫血、染色体异常、胎粪性腹膜炎、遗传性代谢病有关。腹水可能是胎儿病情发展的早期表现,因此,及时发现腹水,定期复查并综合分析,有利于做出正确的临床决策。一、资料与方法1.研究对象回顾性分析2012年5月至2018年12月间在我院就诊或自外院转入的胎儿腹水病例,伴或不伴有胎儿水肿。并收集相关发病原因。2.仪器与方法(1)胎儿超声检查采用GEVolusonE8彩色多普勒超声诊断仪,低频凸阵探头,频率3.5～5.5MHz。孕妇取仰卧位或侧卧位,收集双顶径、头围、腹围及股骨长、孕周等数据,同时记录胎儿腹水最大前后径、是否合其他部位积液、皮肤水肿或其他结构性畸形。对于继续妊娠者,每1～3周行一次超声检查,观察腹水动态变化情况,同时常规测量大脑中动脉血流频谱数据,当大脑中动脉峰值血流速度(middlecerebralarterypeaksystolicvelocity,MCA-PSV)大于相同孕周胎儿的1.5MOM值时超声提示胎儿贫血[1]。(2)母亲血液检查收集母亲如下检查数据:①血型检查:ABO血型、Rh血型、血型抗体及不规则抗体滴度等。②病毒感染检查:测定风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、微小病毒B19、梅毒螺旋体等的IgM和IgG抗体滴度。(3)胎儿其他检查收集胎儿如下检查数据:①羊膜腔穿刺术获取羊水行染色体核型分析。②脐带穿刺术获取脐血行胎儿血型、胎儿血红蛋白测定等生化检查及染色体分析。③腹腔穿刺抽取液体进行生化及病原微生物等检查。3.随访收集随访资料截至2019年2月28日,内容包括腹水转归、妊娠结局、及婴儿和儿童的一般情况。二、结果1.一般资料我院共诊断46例胎儿腹水,腹水最大前后径约0.44～4.8cm不等,孕妇年龄25～38岁,诊断孕周16～39周,平均(26.4±4.7)周。其中31例为单纯性腹水,15例合并胎儿水肿(7例合并皮肤水肿,4例合并胸腔积液,3例合并心包积液,1例合并淋巴水囊瘤)。2.胎儿腹水原因、转归及临床结局46例胎儿腹水病例中,26例足月出生、4例提早剖宫产、9例胎死宫内、7例引产。发病原因以孕妇TORCH感染最常见,一共15例,其中13例足月顺产,1例33周早产,1例因胎膜早破引产,14例活产胎儿产前超声腹水消失或明显减少。其次为免疫性Rh血型不合10例,10病例中,G1P01例,G2P14例,G3P13例,G4P01例,G5P01例,其中7例胎死宫内或引产,3例行宫内输血,2例胎死宫内,1例于34周剖宫产,随访至1岁,生长发育良好。第三为胎粪性腹膜炎5例,均产后经影像学检查证实,其中4例产后经临床药物保守治疗,1例经手术治疗后均存活,1例35周早产,其余4例足月生产,产前超声腹水消失或逐渐减少。第四是心律失常3例,腹水均随着心律失常的纠正而消失,3例均足月分娩。少见原因为孕妇B19细小病毒感染、胎儿染色体异常、胎儿心脏畸形各2例,胎盘绒毛膜羊膜炎、孕妇抗磷脂综合征、胎儿非免疫性贫血合并宫内缺氧胎儿窘迫各1例,其中细小病毒感染2例均足月分娩,分娩前腹水消失,非免疫性贫血于34周早产,产前腹水无明显变化,生后腹水逐渐消失,随访至2岁生长发育良好,其余6例均引产或胎死宫内。4例病因不明均足月分娩,腹水均在分娩前消失(表1,图1～2)。图1胎儿少量腹水超声图LIVER:肝脏;ST:胃泡;SP:脊柱;AS:腹水。图2胎儿大量腹水超声图H:心脏;LIVER:肝脏;INT:肠管;AS:腹水。三、讨论胎儿腹水可能与胎儿全身性疾病如染色体异常、病毒(单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等)和弓形虫感染、Rh溶血、低蛋白血症、遗传性代谢病、重型α-地中海贫血、内分泌异常等有关。产前超声可以早期筛查出胎儿腹水,并动态观察整个孕期胎儿腹水的动态变化,同时结合发病原因,对临床诊治具有重要意义。Rh血型具有高免疫源性、高多态性,是引起胎儿及新生儿溶血病的主要原因之一,主要发生在Rh阴性的母亲和Rh阳性的胎儿,一旦发生后果严重,轻则胎儿水肿、贫血,重则胎死宫内,Rh溶血多发生于第2胎及以上,胎产次越多溶血越重[2]。本研究10例Rh阴性血胎儿腹水的病例中,8例胎死宫内,1例患者第5次怀孕,每次均发生Rh溶血,0存活。另外1例第4次怀孕,也0存活;1例引产,1例第2次怀孕,孕25周时出现胎儿水肿及腹水情况,经宫内胎儿输血治疗并于孕34周提早剖宫产,顺利生产,随访到1岁,目前生长发育良好。因此在临床工作中,对于Rh阴性血型孕妇,其配偶为Rh阳性者,应密切关注,早预防、早治疗,必要时可采用宫内输血、血浆置换、提早分娩及产后换血等方法提高胎儿存活率,改善预后。TORCH是指可导致先天性宫内感染及围产期感染而引起胎儿畸形一组病原微生物的英文名称缩写,其中T(Toxoplasma)是指弓形虫,R(Rubellavirus)指风疹病毒,C(Cytomegalovirus)是指巨细胞病毒,H(Herpesvirus)是指单纯疱疹病毒。孕妇感染这些病毒时,病毒可通过胎盘或产道传播感染胎儿,引起早产、流产、死胎和畸形[3]。尤其是停经3个月以内的感染,可破坏或抑制细胞的分裂增殖,危害更大[4]。值得注意的是本研究中有15例孕妇感染了TORCH,除1例因胎膜早破引产,1例早产外,其余13例均足月分娩,生长发育良好。因此对TORCH感染引发的胎儿腹水,应对孕妇做好咨询,保护生命。5例胎粪性腹膜炎病例,4例腹水自愈,可能由于腹腔破口小,破口被周围的肠管粘连并修复,胎粪性腹膜炎短暂出现后消失,另外1例胎儿肠道穿孔后在腹腔内造成肠管粘连性梗阻、坏死、感染,出生后立即手术,切除坏死肠管,现5岁,生长发育未见异常。胎儿心律失常可以导致胎儿急性心功能衰竭,胎儿往往会在短时间出现胸腹水,心包积液,甚至胎儿水肿,但随着心率失常的纠正,水肿会很快消失,本研究3例胎儿心律失常,水肿均随着病因的解除而消失。本资料除外,上述Rh溶血、TORCH感染、胎粪性腹膜炎和心律失常为导致腹水的前4位原因,另有胎儿染色体异常、心脏畸形、孕妇细小病毒感染、胎盘绒毛膜羊膜炎、孕妇抗磷脂综合征分别为导致胎儿腹水的少见因素,此外,4例原因不明确病例,可能与孕期用药[5]、孕妇甲状腺功能亢进[6]等所致均有报道。四、结论胎儿腹水的常见原因为孕妇病毒感染、胎儿免疫性溶血、胎粪性腹膜炎和胎儿心律失常,除免疫性溶血外,多数腹水可以自发性缓解或随着病因的解除而消失,超声检查可以及时筛查出胎儿腹水并动态观察,通过积极查找病因并对症治疗,提高生存率,改善预后。参考文献：[1]姜玉新.中国胎儿产前超声检查规范[M].北京:人民军医出版社,2016:91.[3]全军计划生育优生优育委员会.妊娠期TORCH筛查指南[J].解放军医药杂志,2014,26(1):102-116.[4]龚波,张昕明,李俊,等.妇女风疹病毒､弓形体､巨细胞病毒感染调查分析[J].中国实验诊断学,2011,15(3):468-472.康文,裴秋艳.胎儿腹水的超声诊断及临床转归[J].中国超声医学杂志,2020,36(10):920-922.基金:首都卫生发展科研专项(No.2018-2-4083).
