经皮冠状动脉介入术的STEMI患者年龄、肌酐和ACEF评分对于其术后1年预后的价值ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一种致死率较高的心血管疾病,经皮冠状动脉介入术(PCI)是STEMI患者血运重建最常规的手术方式[1,2]。PCI术后患者的预后一直是临床工作者关注的重点。年龄、肌酐和射血分数(ACEF)评分是纳入3种变量的风险评估工具,其最早被应用于评估择期心脏手术的死亡风险,后被用于其他心脏外科手术,如评估心脏瓣膜病与急性肾损伤的关系[3,4]。目前研究也肯定了ACEF评分对STEMI患者行PCI术预后的预测价值[5,6]。但国内关于ACEF评分对STEMI患者1年期预后预测价值的研究较少,本研究旨对此进行探讨。1、对象与方法1.1对象本研究共纳入2014年1月-2018年6月在苏州大学附属第一医院因STEMI行直接PCI的患者共877例,排除数据缺失和失访者123例,最终纳入754例。其中男620例,女134例,所有患者均行直接PCI术。根据指南推荐,所有患者术前均给予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg(或替格瑞洛180mg)负荷,术后均接受循证学推荐的药物治疗,如阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd或阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid双抗,他汀类药物调血脂等[7]。双抗药物使用1～1.5年后根据患者情况酌情改用阿司匹林单抗,其余药物无禁忌证则嘱患者终身服药。1.2STEMI及MACE诊断标准STEMI根据美国心脏协会(AHA)的定义确立诊断标准[8,9]。排除标准:①其他原因引起的胸痛;②未行直接PCI术。主要不良心血管事件(MACE)主要包括:全因死亡、非致死性心肌梗死、非致命性卒中、严重心力衰竭(心衰)再住院和晚期血运重建(>90d)[10]。其中非致命性卒中特指缺血性脑卒中,严重心衰再住院指患者出院后夜间无法平卧,端坐呼吸后再住院抗心衰治疗。1.3资料采集搜集患者的临床资料,包括基本信息、既往慢性病史、生命体征、实验室检查、心电图、心脏超声报告、冠状动脉(冠脉)造影结果及心肌梗死后并发症等,其中左心室射血分数(LVEF)值为患者直接PCI术后24h内行心脏超声获得。ACEF评分=年龄/LVEF(%)+1(若血肌酐>176.8mmol/L)。对患者进行随访,记录PCI术后1年内是否发生MACE以及发生时间。1.4统计学处理采用SPSS25统计软件进行分析,符合正态分布的计量资料以x¯±s表示,非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示,计数资料以百分比表示。运用多因素Logistic回归确定患者1年内MACE发生的独立危险因素。采用ROC曲线下面积(AUC)判断危险因素对于终点事件的预测精度。运用Kaplan-Meier曲线比较各组患者发生MACE的累积风险。P<0.05表示差异具有统计学意义。2、结果2.1基线数据按1年内是否发生MACE将患者分为病例组185例和对照组569例。结果发现,病例组患者平均年龄,既往高血压、糖尿病以及卒中病史比例、ACEF评分、Killip分级、左主干病变及多支血管病变、肌酐、肝酶指标及心肌酶等均显著高于对照组(均P<0.05)。对照组患者男性比例及平均动脉压较病例组升高(均P<0.05)。合并心房颤动(房颤)、是否使用抗凝药、双抗具体策略以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制方面,两组无明显统计学差异。对于冠脉多支血管病变患者,两组组内比较仅犯罪血管血运重建的患者比例显著高于完全血运重建。详见表1。2.21年内发生MACE的独立危险因素及其预测价值首先对可能导致患者发生MACE的危险因素进行单因素Logistic回归分析,对P<0.05的因子进行多因素调整,最终得出ACEF评分、高血压、Killip分级≥3级、病变血管支数≥2、左主干病变和谷草转氨酶为患者1年期MACE的独立危险因素。计算这些独立危险因素的ROC曲线下面积(AUC),提示ACEF评分的AUC最高为0.784(95%CI:0.748～0.820,P=0.000),高于其他危险因素,提示ACEF评分对于1年内患者发生MACE的预测价值更好。具体见表2、3。2.3不同ACEF评分组间的比较根据ACEF评分三分位数将患者分为低危组(ACEF评分≤1.09,258例)、中危组(1.09<ACEF评分≤1.46,248例)和高危组(ACEF>1.46,248例)。高危组患者女性较多,年龄较大,更易发生阵发性房颤、室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)和严重心衰等并发症,且使用利尿剂比例较高。高危、中危、低危3组患者使用药物如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、质子泵抑制剂和降糖药无明显差异。高危组患者1年内出现MACE的比例显著高于其他两组(均P=0.000),高危组患者出现全因死亡及因严重心衰住院的比例较高,而中危组患者血运重建的比例较高。见表4。2.4不同ACEF评分患者发生MACE的累积风险评估ACEF评分越高,其发生MACE的风险也越高。高危组患者发生MACE所需时间最短,为7.8(7.2～8.4)个月,ACEF评分越高,其发生MACE越早。进一步分析不同ACEF评分组患者1年内MACE发生可能性的累积风险函数,可见高危组患者发生MACE的风险最高,低危组患者风险最低(log-rankP=0.000)。详见图1。3、讨论STEMI患者行直接血运重建是降低病死率的重要治疗措施,PCI术后患者近远期预后一直是临床医务人员关注的重点。ACEF评分最早应用于评估心脏择期手术的死亡风险,其预测价值后来也在其他人群中得到验证[6,11]。有报道称ACEF评分可以和心脏MRI一样具有预测心肌梗死后心肌微血管损伤的能力[12]。但ACEF相关的研究目前仍局限于小样本的冠心病患者中,因而其是否适用于大范围的冠心病人群仍值得探究。本项回顾性研究可得出以下结论:①ACEF评分是预测STEMI患者1年内MACE的独立危险因素,且预测价值较好;②ACEF不同评分分层中,出现心肌梗死后并发症及MACE的可能性大小不同;③ACEF高评分患者1年内发生MACE的风险升高,且出现MACE的时间较早。表1对照组和病例组基线数据比较表21年内MACE相关危险因素的Logistic回归分析表31年内MACE独立危险因素的AUC表4不同ACEF评分组的比较本研究验证了ACEF评分越高,冠脉病变更复杂,且该评分对STEMI患者PCI术后长期预后有着良好的预测价值的结论[13,14]。在此基础上,纳入1年内MACE相关的危险因素进行回归分析,证实ACEF评分为MACE的独立危险因素,且与其他独立危险因素相比其预测价值最好。除此之外,本研究还将术后并发症纳入观察范围,发现ACEF评分越高,术后越容易出现阵发性房颤、室性心律失常及心衰等并发症。这有助于临床医生制定策略,减少患者PCI术后出现并发症的风险。相较于复杂的评分系统,ACEF评分遵循了“奥卡姆剃刀原理”,具有数据易得、模型简单等优势[15]。正如有研究者曾提出过:简单的风险评分可能比更复杂的风险评分有着同样的准确性和更好的临床应用价值[16]。当然,ACEF评分也存在一定局限性,其劣势在于缺乏冠脉病变相关因子,而冠脉病变严重程度与患者预后有着密切关系。近年来,研究者不断对ACEF评分的应用进行新的尝试。Gao等[16]将ACEF评分联合糖尿病作为衍生评分,Gao等[17]将ACEF评分联合SYNTAX评分建立ACEF-rSS模型,均发现衍生评分可以增强对冠心病患者病死率的预测能力。这说明ACEF评分仍具备着生命力和可进步性。图1不同ACEF评分组患者1年内发生MACE的累积风险本研究存在一定程度上的局限性。首先,本研究是单中心的回顾性研究,患者数量较少,可能会因样本量不足产生偏倚,因此需要多中心大样本的研究加以证明;此外,该研究可能存在未考虑在内的混杂因素,会对结果产生影响。综上所述,ACEF评分可能成为评估STEMI患者PCI术后1年内发生MACE风险的简单且实用的工具,为临床医生的决策提供帮助。参考文献：[9]尉驰,闫浩东,徐力红,等.ACEF评分对急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后6个月内再次血运重建的评估价值[J].中国心血管杂志,2019,24(6):501-506.[13]高国峰,周林丽,张冬,等.ACEF评分在中国经皮冠状动脉介入治疗患者中的预测价值研究[J].中国循环杂志,2019,34(11):1047-1054.杨昕宇,顾怡钰,徐明珠,蒋廷波,张铭炀.年龄､肌酐和射血分数评分对STEMI患者经皮冠状动脉介入术后1年预后的预测价值[J].临床心血管病杂志,2020,36(08):719-723.基金:苏州大学附属第一医院心血管专业组临床试验能力提升项目(No:201900180019);江苏干部保健科研课题(No:BJ15010)。
