评价不同充填方法对楔状缺损美容修复的疗效及对牙周组织健康的影响研究楔状缺损为牙齿唇颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的楔形缺损,好发于第一前磨牙,有关研究报道[1],随着年龄增加,楔状缺损的发生率呈上升趋势,且缺损程度相应增加。严重的楔状缺损可导致牙本质过敏和牙髓病变,也可明显影响美观。充填修复治疗为过大、过深的楔状缺损的首选方式,但由于楔状缺损发生的原因、形状、位置和牙体硬组织结构有特殊性,导致其远期疗效并不理想[2]。临床资料认为[3],充填材料自身的理化性能是影响楔状缺损充填修复效果的主要因素。较传统修复材料,纳米光固化复合树脂材料可明显增强复合树脂的物理机械性能,边缘密合度和抛光性能高,可降低继发龋和牙龈炎症风险[4]。另外,树脂改性光固化玻璃离子的耐磨损性、机械强度及亲水性高,现已广泛开展用于缺损填充修复[5]。近年来有研究发现[6],靠近龈缘的修复材料容易发生菌斑聚集,从而影响龈沟内微生态环境,导致患牙牙周组织代谢功能变化,影响牙周组织健康。龈沟液中的生化物质可作为细胞信号,反映牙周组织的活动情况。并参与牙周组织的重建。本研究旨在探讨纳米光固化复合树脂与树脂改性光固化玻璃离子对楔状缺损的美容修复效果,及对牙周组织健康的影响,以期为临床治疗提供一定依据。1、资料和方法1.1一般资料:选择笔者医院口腔科2015年6月-2017年2月收治的83例上颌前磨牙缺损患者为研究对象。入选标准[7]:①上颌前磨牙颊面楔状缺损;②缺损龈壁位于龈下1mm以内;③缺损深度至牙本质中层,自觉症状不明显;④均无牙周、牙龈病变。排除标准:①明显龋化,牙髓活力异常;②既往接受过充填治疗,除楔状缺损所致牙本质过敏病史;③咬合关系异常;④口腔卫生状况较差,牙周袋>3mm,探诊出血;⑤磨牙史;⑥较严重的全身系统病变。本研究修复前均告知患者研究目的和方法,并得到患者书面同意,且经过医院伦理委员会批准。83例患者按简单随机法分为对照组(n=40)和治疗组(n=43)。对照组:男23例,女17例,年龄28～63岁,平均(48.74±3.81)岁;楔状缺损平均深度(2.21±0.14)mm;缺损类型:龈下31颗,平龈27颗;治疗组:男20例,女23例,年龄26～64岁,平均(47.95±3.92)岁;楔状缺损平均深度(2.23±0.11)mm;缺损类型:龈下34颗,平龈30颗。两组基线资料比较,无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2方法:所有患者充填修复前均接受口腔卫生宣教,充填修复前7d常规进行牙周洁治。在牙周洁治后7d制备患牙缺损处洞型,按照患牙缺损范围、大小选择相应的排龈线,取排龈器将排龈线压入患牙游离龈和病损间,充分显露龈壁,修复牙体组织,进行龈下牙体预备,取棉球隔湿,吹干后,进行充填材料修复。对照组:用树脂改性光固化玻璃离子充填修复,按1～1.5:1比例将树脂改性光固化玻璃离子(日本富士公司)调拌均匀,充填缺损区域,确保充填充分、无气泡后,将多余材料去除,调整修复体外形,恢复牙体形态,用光固化照射30s,进行牙面抛光、龈缘修整,比牙龈及悬突压迫;治疗组:采用纳米光固化复合树脂充填,自然光下选择专用树脂比色板比色,取自酸蚀粘接剂涂抹洞缘,光照20s,选择颜色接近的纳米树脂(美国3M公司),逐步分层充填,单次充填厚度<2mm,每次光固化灯照射40s。充填完毕后用金刚砂车针修整修复体外形,恢复牙体形态,去除边缘悬突,用专用树脂抛光像皮车针抛光。所有患者均进行为期2年的随访。1.3观察指标1.3.1临床疗效评价:改良的美国公共卫生服务评价体系(USPHS)标准[7]:①色泽协调性:A.修复体和牙体组织在遮光性、半透明性和色泽上无肉眼可见差异;B.修复体和牙体组织的色彩不完全协调,但可接受;C.色彩不协调,超乎可接受范围;②边缘着色:A.修复体和牙体均无变色;B.修复体和牙体组织有变色,但未于洞缘至牙髓方向渗透;C.修复体和牙体组织变色,于洞缘至牙髓方向渗透;③边缘密合性:A.取锐探针轻划边缘,无裂隙或裂隙较浅小,探针无法探入;B.裂隙可见,探针能够探入,牙本质或者基底材料尚无暴露;C.裂隙较为明显,可见牙本质或者基底材料;④表面形态:A.表层光滑,或略粗糙,但可见磨光,和存留牙体组织的解剖形态连续;B.表层较粗糙或者存在小缺损,但未暴露牙本质或者基底材料;C.表层破损,可见牙本质或基底材料;⑤继发龋:A.修复体边缘无继发龋;C.修复体边缘可见继发龋;⑥牙髓反应:A.牙髓活力正常,不敏感;B.一过性敏感,刺激去除后敏感消失;C.敏感,刺激去除后敏感存在。以上指标中A/B级为满意,C级为不满意。修复后1年、2年按照USPHS标准进行疗效评价:各项指标均为A为成功,有一项为B或C为失败。1.3.2牙周临床检查:于修复前和修复后6个月进行,记录菌斑指数(龈缘附近菌斑的厚度及量)、龈沟出血指数(0～5分,分数越高表明出血越明显)和探诊深度(探诊最深点读数)。除菌斑指数外,每个患牙检查6个位点,最终检查结果为平均值[7]。1.3.3实验室指标:于修复前及修复后6个月采集患者龈沟液,放置在-70℃低温箱中保存待检。室温下解冻样本,在试管中加入缓冲液,振荡1h后,在低温(4℃)用离心机按10000转/min离心10min,用XL600全自动生化分析仪(郑州迅达医疗仪器有限公司)测定上清液碱性磷酸酶(ALP)、天门冬氨酸转移酶(AST)水平。1.4统计学分析:数据处理选用SPSS18.0软件包,计量资料用(x¯±s)表示,选用t检验,计数资料用[n(%)]表示,用χ2检验比较,P<0.05表示差异有统计学意义。2、结果2.1两组临床疗效比较:两组修复后1年成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05);修复后2年,治疗组成功率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。表1两组临床疗效比较2.2两组USPHS分级比较:修复后12个月,两组色泽协调性、边缘着色、边缘密合性、表面结构、继发龋及牙髓反应比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2～3。2.3两组修复前后临床牙周检查指标比较:修复前,两组菌斑指数、龈沟出血指数、探诊深度比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组菌斑指数、龈沟出血指数、探诊深度均较治疗前上升,治疗组低于对照组(P<0.05),见表3。2.4两组修复前后牙周生化指标比较:修复前,两组龈沟液量、ALP、AST比较差异无统计学意义(P>0.05);修复后,两组龈沟液量、ALP、AST均较治疗前上升,治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。3、讨论楔状缺损为临床常见的牙体非龋齿性疾病,主要是因过度磨损、酸蚀和牙齿颈部特殊的解剖结构等因素共同作用所致,其好发于前磨牙,以第一磨牙尤甚,可一定程度影响牙齿美学评价。及时修复楔形缺损能够改善牙本质过敏症状、牙髓病变及牙体外形上的不美观。目前,治疗此类疾病的主要方法为针对缺损处的充填修复,其中充填修复的材料直接影响临床疗效,目前,临床可供选择的楔状修复材料较多,临床有关报道的结果不一。表2两组修复后12个月USPHS分级比较表3两组修复前后临床牙周检查指标比较表4两组修复前后牙周生化指标比较传统的玻璃离子强度不足,充填后的磨损较为严重,透明度和色泽不佳,美学效果较差。树脂改性光固化玻璃离子为目前修复楔状缺损的新型材料,在传统玻璃离子中添加少量亲水性的光固化树脂基质成分,既可保留玻璃离子的生物相容性,又可提高材料的机械强度及耐磨性,对牙体组织无酸蚀性,聚合收缩低[8]。树脂改性光固化玻璃离子可起到光聚合反应和酸碱反应的双重固化,其固化早期可快速提高机械强度,并和牙本质形成机械扣锁,增强粘接力,边缘封闭性较好,不容易产生微渗漏[9]。张成伟等[10]研究认为,树脂改性光固化玻璃离子的临床效果稳定,有防龋作用,与牙本质的颜色贴合度高。一项随机对照研究表明[11],树脂改性光固化玻璃离子的保存比明显高于复合树脂。本研究结果发现,树脂改性光固化玻璃离子修复后1年及2年成功率分别为87.93%和78.56%,修复后1年USPHS各指标的满意度均在80%以上,且无继发龋和牙髓反应发生,表明此填充材料的修复效果及安全性高。但有研究认为,树脂改性光固化玻璃离子仍存在修复体和牙体间容易变色等不足,从而明显降低患者后期对边缘着色的满意度,影响牙齿美容学评价。另外,树脂改性光固化玻璃离子长时期应用可降低自身强度,破坏患牙与充填体之间的连续性,导致充填体表层粗糙,甚至产生裂隙。本研究也发现,树脂改性光固化玻璃离子修复后12个月的表面形态满意度较低。纳米光固化复合树脂为最新研发的复合树脂材料,基质填料颗粒的直径较小,明显提高复合树脂的物理机械性能,降低热膨胀系数,减少聚合收缩性,易于雕刻成形,其边缘密合度及抛光性能较传统复合树脂材料高,可延长修复体的使用时间[12]。曹伟靖等[13]研究发现,纳米光固化复合树脂在耐磨性、硬度、聚合收缩量和抛光性能等方面有明显优势。本研究结果显示,纳米光固化复合树脂组修复后2年成功率较树脂改性光固化玻璃离子高,且修复后12个月患者对其色泽协调性、表面形态、边缘密合性及边缘着色的评价均较高,表明其美容修复的效果较好,易于为患者接受。临床研究发现[14],楔状缺损主要位于龈下位置,修复边缘时的视野不佳,修复后发生微渗漏的可能性大,容易导致患牙食物残渣的滞留,菌斑聚集,影响局部牙周组织的健康状态。菌斑指数、龈沟出血指数、探诊深度等牙周临床指标虽可反映牙周炎症及组织破坏的情况,但对于牙周早期改变的敏感性较低,且有一定主观性。龈沟液的流量、流速改变能够客观反映牙周组织的状态,牙周产生炎症时上皮血管的通透性增加,从而增加龈沟液含量[15]。本研究结果显示,两组修复后龈沟液含量均有上升,表明充填体上聚集的菌斑和产物可能引起一定的应激代偿反应,从而增加龈沟液含量,影响龈沟液的内环境,但树脂改性光固化玻璃离子上升更为明显,考虑与纳米光固化复合树脂的抛光形态较好,对牙周组织的刺激较小,加上树脂改性光固化玻璃离子作为玻璃离子成分,其机械强度及抛光性能相对较差,随着材料磨损的增加,菌斑附着明显,从而引起牙周组织刺激,增加龈沟液的含量[16]。另外,龈沟液的成分改变和牙周组织状态有良好关系,ALP可参与骨代谢,诱导硬组织钙化,为牙周病变时的敏感生化指标。组织破坏、细胞坏死时可刺激AST分泌至细胞外环境,其为判断早期牙周组织破坏和炎症程度特异标志物之一。有关研究报道[17],早期牙龈炎患者ALP和AST浓度较健康者明显上升。本研究结果显示,修复后患者龈沟液中ALP及AST含量较修复前上升,说明充填体可改变局部牙周微环境,对牙周组织形成一定程度的不利影响,且纳米光固化复合树脂组上升程度较小,进一步说明其对牙周组织的刺激较小。综上所述,树脂改性光固化玻璃离子和纳米光固化复合树脂充填修复楔状缺损均可起到良好的效果,但后者对远期美容修复的疗效更佳,在减轻龈下牙周组织损伤方面更具优势。参考文献：[1]巩蕾,高毅.三种修复术治疗楔状缺损临床脱落率疗效观察[J].海南医学,2016,27(18):3058-3059.[2]高江艳,吴子忠,张苗,等.两种树脂材料修复牙齿楔状缺损的临床研究[J].泰山医学院学报,2015,36(3):277-278.[3]李慧国,赵文,金松.流动树脂联合玻璃离子水门汀修复牙楔状缺损疗效分析[J].中国美容医学,2019,28(9):126-128.[4]陈青,赵健,王萍.光固化复合树脂和玻璃离子水门汀用于楔状缺损充填术疗效的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2017,17(1):65-71.[5]刘丽静,龚连喜.两种树脂材料修复牙齿楔状缺损的临床疗效对比观察[J].陕西医学杂志,2014,43(6):681-682,685.[6]赵恒越,何文娟.三种修复金属材料对口腔修复患者牙周组织龈沟液中炎症因子水平的影响[J].河北医学,2019,25(6):894-898.[7]樊明文.牙体牙髓病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:129-130.[8]赵冬梅,尤春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