高龄初产妇及经产妇妊娠期并发症及妊娠结局研究.docx

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高龄初产妇及经产妇妊娠期并发症及妊娠结局研究近年来，随着社会经济的发展，女性因对教育和职业的追求，导致晚婚晚育，高龄产妇(Advancedmaternalage,AMA)逐渐增多[1]。AMA是指达到预产期时年龄≥35周岁的孕产妇[2]，有研究表明，AMA的低出生体重、子痫前期、胎盘早剥、早产和死胎等妊娠期并发症及不良妊娠结局的发生风险高于适龄产妇[3]。国内一项研究发现AMA妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘发生及新生儿低出生体重、胎儿生长受限、早产儿、新生儿窒息的发生率高于对照组[4]。而一项基于英国的队列研究发现，经多因素调整后妊娠期高血压疾病、产后大出血、剖宫产和早产在AMA与适龄产妇之间没有差异[5]。Chanois等[6]的研究也发现，产妇年龄与早产等出生结局无关。可见，对AMA孕产期并发症及出生结局的研究仍存在争议。随着国家开放二孩的政策及人工辅助生殖的广泛应用[7]，高龄妊娠对初产妇与经产妇的健康影响也更加值得关注。本次研究通过回顾性队列研究的研究方法，探讨AMA对妊娠并发症及妊娠结局的影响，同时按照初产妇与经产妇进行分层分析，比较高龄对初、经产的不同影响，为AMA的围产期保健提供一定的科学依据。1、对象与方法1.1研究对象收集2012年3月至2016年10月在山西医科大学第一医院产科住院分娩的孕产妇10248例。其中，AMA1460例为高龄产妇组，适龄产妇8788例为适龄产妇组。纳入标准:(1)调查对象知情同意，自愿参加本次研究;(2)高龄产妇组为年龄≥35岁高龄孕产妇，适龄产妇组为年龄20～34岁适龄孕产妇;(3)所有孕产妇均为单胎妊娠。排除标准:(1)意外妊娠行人工流产及自然流产孕产妇;(2)孕妇年龄<20周岁;(3)调查不配合，不能完成问卷调查者。1.2研究方法通过面对面问卷调查的方式，收集孕产妇一般人口学特征、生活习惯、疾病史、孕期教育等产妇基本信息，结合查阅孕产妇相关病历记录收集妊娠合并症、分娩记录、妊娠史等怀孕分娩相关信息，通过回顾性队列研究方法，比较孕产妇妊娠并发症及妊娠结局。1.3统计学分析问卷资料的录入采用Epidata3.1软件，使用Excel2019软件数据透视功能结局变量进行整理，采用SAS9.4软件对资料进一步整理及统计学分析，定性资料组间比较使用χ2检验、采用非条件Logistic回归模型进行围生期合并症相对危险度(RR)的计算，检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。1.4质量控制查阅资料，课题组由专人统一设计调查问卷;采用经统一培训的专业调查员，进行标准化的问卷调查，同时安排专人对问卷进行校验。采用Epidata双录入，同时进行逻辑检验，保证问卷信息录入准确。同时采用电话回访及查阅病历等方式对缺失信息进行二次补录。2、结果2.1一般情况10248例孕产妇平均年龄(29.55±4.06)岁，高龄产妇组平均年龄(37.75±2.60)岁，适龄产妇组平均年龄(28.28±3.06)岁;高龄产妇组初产妇350例(23.97%)，适龄产妇组初产妇4971例(56.57%)。高龄产妇组与适龄产妇组在初产、辅助生殖妊娠、孕期体质量指数(bodymassindex,BMI)、文化程度、产前检查、怀孕期间工作、分娩季节、人工流产史和自然流产史方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。2.2高龄对孕产妇妊娠期合并症及出生结局发生的影响以高龄作为自变量，以孕产妇妊娠并发症及妊娠结局作为因变量，采用非条件Logistic回归模型分析，发现高龄产妇组发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、产后大出血、剖宫产、低出生体重、巨大儿、死产及早产的发生风险高于适龄产妇组，差异有统计学意义(P<0.05)，高龄产妇组发生胎儿窘迫的风险低于适龄产妇组，差异有统计学意义(P<0.05)。调整辅助生殖妊娠、孕期BMI和文化程度等因素后，高龄产妇组妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、产后大出血、剖宫产、巨大儿、早产的发生风险是适龄产妇的1.485倍、1.320倍、1.409倍、1.642倍、1.670倍、1.299倍、1.440倍和1.233倍，详见表2。2.3高龄对初产妇和经产妇妊娠期并发症及妊娠结局的影响按照初产妇和经产妇进行分层分析，调整辅助生殖妊娠、孕期BMI和文化程度等因素后，初产妇高龄组发生妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、产后大出血、剖宫产和早产的发生风险是适龄产妇的2.754倍、1.436倍、2.309倍、2.728倍、1.993倍和1.233倍。经产妇高龄组发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、产后大出血、剖宫产、巨大儿和早产的发生风险是适龄产妇的1.356倍、1.326倍、1.452倍、1.505倍、1.571倍、1.351倍和1.266倍，详见表3。表1高龄产妇组与适龄产妇组一般情况比较表2高龄对孕产妇妊娠合并症及出生结局影响的相对危险度情况3、讨论女性因就业比例增高导致的结婚年龄延后，以及开放“二孩”政策，使得AMA比例增加[8]。高龄妊娠比适龄妊娠面临的妊娠风险更高。尽管现如今关于AMA的研究较多，但仍存在争议。尤其随着全面“二孩”政策的实施，关于高龄经产妇的健康问题更加值得关注。本研究选取高龄及适龄产妇作为研究对象，比较二者妊娠合并症、并发症及新生儿出生结局，旨在为保障母婴安全提供启示。研究发现，AMA妊娠期糖尿病的发病率为22.81%，高于妊娠期糖尿病在中国的发病率10%[9]，发生风险是适龄产妇的1.485倍(RR=1.485,95%CI:1.285-1.716)。在初产妇与经产妇中AMA发生妊娠期糖尿病的风险均高于适龄孕产妇(P<0.05)，与Liu等[10]研究结果一致，但Pawde等[11]的研究并未发现这一点。关于高龄导致妊娠期糖尿病的发生风险升高，普遍认为是由于妇女因年龄增大导致的肥胖，或是AMA因害怕流产减少体育活动导致的肥胖[12]。但本研究在调整孕产妇BMI等因素后仍然发现高龄是导致妊娠期高血压疾病发生的独立危险因素，这可能与随着年龄增大，胰岛B细胞功能及自身对胰岛素的敏感性下降，进而导致血糖升高有关。妊娠期高血压疾病是一种常见的妊娠期损害性疾病，严重影响母儿健康，是导致孕产妇死亡的一个重要原因[13]。本研究发现AMA较适龄产妇发生妊娠期高血压疾病风险高，可能由于AMA过氧化脂质水平较高，损伤血管上皮细胞，导致小血管痉挛，此外AMA血管适应能力较弱，血管反应性下降，这些因素导致妊娠期高血压疾病的发生。本研究在调整了辅助生殖妊娠、孕期BMI等混杂因素后，发现AMA与适龄初产妇妊娠期高血压疾病发生率比较，差异无统计学意义，这可能与高龄初产妇中较高的辅助生殖比例及高龄初产妇较经产妇更加注重孕期保健，监护血压有关。因此，高龄初产妇更应重视孕期的血压及血糖监护，尤其是孕早期，预防妊娠期糖尿病及高血压的发生。本研究发现高龄妊娠增加孕产妇不良妊娠结局发生风险。随着年龄增长女性子宫内部平滑肌逐渐由胶原纤维取代，导致胎盘营养不足，进而迁移至子宫口获取营养导致的前置胎盘[14]，本研究佐证了这一事实。研究还发现，高龄初产妇发生胎盘早剥的风险高于适龄初产妇，而在经产妇中未发现这一结果，这与杨坤等[15]的研究结果相反。胎盘早剥除了是由于血管内皮功能障碍，血流灌注障碍[16]，还可能与高龄初产妇较经产妇内分泌异常，激素水平不同有关[17]。本次研究发现AMA产后大出血的发生风险较适龄产妇高，与柴国路等[18]的研究结果一致。随着年龄的增大，产妇宫缩无力的现象也愈发普遍，因宫缩无力导致产后大出血更易发生。与此同时，AMA有更高的前置胎盘及胎盘早剥风险，更容易导致产后大出血的发生[19]。表3高龄对初产妇和经产妇妊娠合并症及出生结局影响的相对危险度情况高龄产妇组选择剖宫产显著高于适龄产妇组，这与Yun等[20]基于挪威的人群研究结果一致，但与Pawde等[11]的研究不一致。这除了与AMA子宫肌层老化及对催产素敏感度下降有关外[21]，更多的被认为是为了胎儿安全考虑，而产科医生会对AMA剖宫产指征进行适当放宽[22]。因此，对于高龄符合阴道产指征的的产妇，应在保障产妇安全的前提下，鼓励其行阴道分娩，减少剖宫产次数。本研究发现经产AMA中巨大儿发生风险高于适龄产妇，这与已发表的报道相似[23]，但在初产妇中并未发现差异。这可能与经产妇更容易孕期营养过剩有关。AMA早产发生风险较适龄产妇高，而有研究发现早产与妊娠期糖尿病的发生可能存在因果关系[24]，这可能与高龄导致早产发生风险升高有关。综上所述，本次研究采用回顾性队列研究的方法，同时进行非条件Logistic回归模型分析，较好地控制了辅助生殖妊娠、孕期BMI、妊娠史等混杂因素的影响，同时深入分析了AMA的人群特征及妊娠期合并症、不良妊娠结局的发生，对AMA的危险评价有一定的提示作用。因此AMA在妊娠期应加强妊娠保健工作，选择适当的分娩方式，减少围生期合并症的发生，保障母婴安全。参考文献：[1]林炳柱.甲状腺激素水平对高龄产妇妊娠结局的影响[J].山西医药杂志,2019,48(4):419-422.[4]赵海琴,杨霞.高龄产妇与适龄产妇的临床特点及妊娠结局对比[J].临床医学研究与实践,2018,3(34):86-87.[7]胡丹,谭晶,周颖.生育政策对高龄产妇的影响[J].中国妇幼保健,2019,34(20):4610-4613.[8]胡丽娜.二孩政策下高危孕产妇风险预警体系构建的思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(1):52-54.[9]关怀,尚丽新.妊娠期糖尿病流行现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(1):91-94.[12]葛兰英.高龄妇女妊娠对母儿的影响分析[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2019,6(7):36,40.[13]付翔.诊治妊娠期高血压疾病的进展研究[J].中外医学研究,2013,11(11):153-154.[14]王彤洁,李健,杨梅,等.凶险型前置胎盘发病的相关因素及妊娠结局分析[J].中国妇幼保健,2017,32(15):3440-3442.[15]杨坤.264例胎盘早剥的临床资料分析和防治策略研究[D].泰山医学院,2013.[16]徐敏娟,刘媛媛,詹卫星.凶险性前置胎盘合并胎盘植入的临床特征及影响因素分析[J].中国妇幼保健,2019,34(22):5152-5155.[18]柴国路,许培,陈兢思,等.高龄产妇妊娠并发症及妊娠结局分析[J].中国妇产科临床杂志,2019,20(6):506-509.汝首杭,杨贵芳,冯永亮,邬惟为,李淑珍.高龄产妇妊娠期并发症及母婴结局分析[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(05):52-57.