[微整形术前协议书]整形美容手术协议书.docx

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[微整形术前协议书]整形美容手术协议书微整形术前协议书指的是整形美容医院和患者或患者家属在平等自愿的基础上就关于微整形事宜在术前协商一致所签订的协议书。下面是小编给大家整理的一些关于微整形术前协议书的模板，希望对大家有用。微整形术前协议书篇一甲方：韩国韩式技术代表方(以下简称甲方)乙方：XX(以下简称乙方)经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协议：一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。七、开展项目的收费标准经双方议定如下：1、韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分，(颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾纹、额头部);2、针对每部位基础收费10万元，全面部60万元;3、美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。4、如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配;5、如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0。5万元为一个单位，乙方自动下调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。八、其他韩式手术技术合作收费标准：1、韩式苹果肌10万元;2、韩式下颌术10万元;3、韩式富贵脸10万元;4、韩式隆鼻术8万元;5、韩式双眼皮3万元;6、韩式眼袋术3万元;7、韩式美眉术3万元。九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6。5折，甲方有权力放弃手术。十、其他费用的承担及分配：1、甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用;2、乙方负责甲方到达后的各项安排(食宿加返程的交通费用);十一、收费方式1、客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金;2、收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿(以票据票证为据)，余下可返还给客户。十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。甲方：韩国韩式技术代表方甲方签字：XX日期：XXXX年XX月XX日乙方：XX乙方签字：XX日期：XXXX年XX月XX日微整形术前协议书篇二姓名：XX性别：XX年龄：XX电话：XXXX住址：XXXXXX手术名称：XXXX日期：XXXX年XX月XX日(一)由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。(二)患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。(三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。(四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。(五)美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。(六)该项手术的特殊说明：(写明该手术可能发生的一切并发症)(七)上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人(包括家属)已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。患者或家属签字：XX医生签字：XX微整形术前协议书篇三患者姓名：XX性别：XX年龄：XX手术编号：XX单位住址：XX电话：XX诊断：XX手术名称：XX手术日期：XX术前须知：XX一、整容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，不一定都能满足各种的要求，可能出现不理想或并发症，若出现上述情况，同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理，按医嘱治疗，手术费，医疗费一律不退。二、患者应严格遵医嘱(含口头医嘱)治疗，若发现异常，应于一周内来本院就诊，以便及时处理，延误治疗时间本人自己负责(如除皱后七天必须来院复检，以便及时处理有关不佳事项，延误时间导致效果不佳本院概不负责)。三、术后在1-3月内，不准自己随意在伤口上乱擦、乱放东西，或用手刺激伤口，必须经医生同意后方可使用，否则后果自负。四、手术后一个月内不准吃发性或刺激性、黑色素多的食物，包括葱、姜、蒜、辣子、鸡、鸭、鱼、海鲜等，否则产生红肿、色印本院概不负责。五、患者术后有手术部位肿胀恢复期(轻者1-3个月，重者半年以上)，因患者年龄体质，手术部位不同而异。六、患者精神异常，疤痕增生等疾病不宜手术，术前应告诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常，本院概不负责。七、患者美容手术前后必须照相(如医生要求)，相片为医院病历资料，本院有权选做学术交流或刊用，但不公开姓名，同意资料归医疗所用。八、给患者作美容手术采用硅胶等组织代用品，渗液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身无关，患者应及时就医，医生尽快医治，患者不能因此无故纠缠。九、应知道人体的两侧都不绝对相同，因此美容外科手术不可能每个人都完全一样。十、本协议经双方签字后生效，患者因美容手术与本院发生纠纷，可按手术协议处理。既往史：心脏病史□、高血压病史□、糖尿病史□、肝炎病史□、麻药过敏史□、其它严重性疾病□专科情况：微电脑智能除皱术，不开刀30分钟一次性完成，可除去额头纹，鼻根部皱纹及眼角纹，同时上提松弛上睑，纠正三角眼，使您年轻5-10岁。术前术后须知：一、眼角皱纹为动力性皱纹，只能改善不能尽善尽美。二、较深的皱纹，皮肤老化程度较重，术后皱纹痕迹尚存。三、皮肤蚝厚皱纹较深的患者，术后可出现轻微不平，1-3月即可恢复。四、因眼周有面神经的额支和额支通过及眉肌所限，故眼部二提不可过分要求，只能改善不能尽善尽美。五、术后二天内，会有轻微肿胀眼周可有痕斑存在，术后冰敷18小时后热敷，一周后即可消失。六、术后额部麻木、痛觉、感觉迟钝和蚁走感觉，术后1-3月可恢复。七、术后有轻微脱发，因毛囊轻微受损，1-3个月可恢复。八、除皱后如果五年内反弹免费再做。患者或家属签字：XX医师签字：XX XXXX年XX月XX日。