观察血管内超声评价不稳定型心绞痛前后冠状动脉斑块稳定性应用他汀类药物治疗的价值冠心病是临床较为常见的心血管疾病,其病死率与致残率高,已成为危害人们身体健康的主要疾病[1]。据WHO统计,全球每年约784万人死于冠心病,且呈逐渐增长趋势。冠状动脉(冠脉)粥样硬化斑块发生破裂出血可形成血栓,易导致冠心病不稳定型心绞痛[2-3]。斑块内炎症反应、动脉血管增生尤其是冠状斑块内形成的新生血管、血脂异常是斑块不稳定的重要标志[4]。他汀类药物是临床上治疗冠心病的常用药,能显著降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),具有稳定斑块的作用,而且还可抑制、消除炎症反应,甚至能减少斑块破裂[5]。多项研究证实,临床上清晰地展示斑块性质及血管壁情况等信息,对提高疾病诊治、评估患者预后具有十分重要的价值[6]。近年发展起来的冠脉造影被证实可以准确评估颈动脉粥样硬化斑块,但仅能评估冠脉狭窄程度,无法评估斑块的特性[7-8]。血管内超声图像质量优质,空间分辨率较好,可准确检测血管内径及管腔面积[9]。与CAG相比,IVUS提供的冠脉病变信息更加准确且重复性好[10]。本研究拟采用IVUS评价他汀类药物治疗冠心病不稳定型心绞痛前后冠脉斑块的稳定性。1、对象与方法1.1对象选取2017年5月-2019年3月于本院就诊的214例冠心病不稳定型心绞痛患者作为研究对象。依据冠脉狭窄程度,将患者分为50%～70%狭窄组和>70%狭窄组。50%～70%狭窄组患者进一步进行IVUS检查提示存在破裂斑块,随机分成强化他汀组和常规他汀组各50例;>70%狭窄组进一步行PCI(符合ESC2005PCI治疗指南),同样随机分成强化他汀组和常规他汀组各57例。纳入标准:①符合冠心病诊断标准,并确诊为不稳定型心绞痛;②年龄≥18且≤85岁;③自愿接受CAG及IVUS检查。排除标准:①合并恶性肿瘤;②对治疗药物过敏;③严重认知或意识障碍;④合并心力衰竭,严重肝、肾功能不全。本研究经医院伦理委员会审核通过,且患者均已签署知情同意书。1.2方法1.2.1药物治疗方法患者术前均服用氯吡格雷300～600mg/d,阿司匹林300mg;强化他汀组给予阿托伐他汀80mg/d,常规他汀组给予阿托伐他汀20mg/d。1.2.2观察指标检测方法入院时采集患者清晨空腹肘静脉血5ml,采用酶联免疫吸附法检测血清超敏C反应蛋白、氧化型低密度脂蛋白、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I、血小板活化因子、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)的水平。治疗后3、6及9个月复查以上指标。1.2.3IVUS检查方法所有入组患者,入组前及治疗3、6、9个月后均进行CAG检查,选择病变部位进行IVUS。首先,选择桡动脉或股动脉途径,穿刺后注入肝素,将多功能造影导管置于左前降支、左回旋支、右冠脉等处,取不同投照体位角度。每例患者选择1处50%～70%的靶病变进行IVUS检查。检查前将200μg硝酸甘油注入冠脉内。IVUS诊断仪为In-visionGold血管内显像仪,频率为25MHz。参照X线透视在导管口沿导引钢丝将7F送至病变远端10mm处,以1.0mm/s的速度将探头撤回至病变部位前段,行超声检查,记录IVUS图像,采用光盘刻录保存所有图像资料,供回放分析。利用自带软件测量长度和面积,病变长度≥10mm,只测量包括斑块在内的10mm长度。1.3观察指标观察指标包括:①术前及术后3、6和9个月血清hs-CRP、ox-LDL、CK-MB、cTnI、PAF及IL-6水平;②药物治疗后心血管事件(心肌梗死、心绞痛、再次介入治疗、猝死)的发生情况;③治疗前及治疗后3、6、9个月IVUS参数:血管面积、管腔面积、斑块面积,相应的平均面积乘以斑块的长度为血管体积、管腔体积和斑块体积。1.4统计学处理采用SPSS20.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验或重复测量方差分析(两两比较用LSD-t法);计数资料以百分比(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计意义。2、结果2.1患者一般资料比较214例患者均完成随访,176例均完成整个服药过程和CAG及IVUS复查。其中50%～70%狭窄组80例,强化他汀组35例,常规他汀组45例;>70%狭窄组96例,强化他汀组43例,常规他汀组53例。50%～70%与>70%狭窄组患者一般资料比较均差异无统计学意义,见表1。表1一般资料比较2.2治疗前后血清指标变化在50%～70%狭窄组中,强化他汀组和常规他汀组治疗后hs-CRP、ox-LDL、CK-MB、cTnI、PAF及IL-6均明显改善,强化他汀组效果更明显(均P<0.05)。2组治疗后6和9个月时hs-CRP、CK-MB水平差异有统计学意义,强化他汀组效果更明显(均P<0.05)。治疗后3、6和9个月时2组ox-LDL、cTnI、PAF、IL-6水平差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。表250%～70%狭窄组患者治疗前后血清指标的变化在>70%狭窄组中,强化他汀组和常规他汀组治疗后hs-CRP、ox-LDL、CK-MB、cTnI、PAF、IL-6均明显改善,强化他汀组效果更明显(均P<0.05)。2组术后6和9个月时PAF水平差异有统计学意义,强化他汀组效果更明显(均P<0.05)。术后3、6和9个月时2组ox-LDL、cTnI、PAF、IL-6、hs-CRP、CK-MB水平均差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。表3>70%狭窄组患者治疗前后血清指标的变化2.3心血管事件发生情况50%～70%狭窄组与>70%狭窄组中,强化他汀组心血管事件的发生率均显著低于常规他汀组,差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表4。表4患者心血管事件发生情况2.4治疗前后IVUS参数变化水平在50%～70%狭窄组中,治疗后2组血管体积、管腔体积和斑块体积均有所改善(均P<0.05)。治疗后3、6和9个月时,强化他汀组血管体积均明显低于常规他汀组(均P<0.05)。治疗后6和9个月时,强化他汀组管腔体积和斑块体积均明显低于常规他汀组(均P<0.05)。见表5。表550%～70%狭窄组患者治疗前后IVUS参数水平在>70%狭窄组中,治疗后2组血管体积、管腔体积和斑块体积均有所改善(均P<0.05)。治疗后3、6和9个月时,强化他汀组管腔体积和斑块体积均明显低于常规他汀组(均P<0.05)。治疗后6和9个月时,强化他汀组血管体积均明显低于常规他汀组(均P<0.05)。见表6。表6>70%狭窄组患者治疗前后IVUS参数水平2.5治疗前后IVUS影像图部分患者治疗前后IVUS影像图见图1、2。图1病例1IVUS影像图图2病例2IVUS影像图2.6不良反应阿托伐他汀不良反应主要为谷氨酸氨基转移酶(ALT)增高和肌酸激酶(CK)增高。本研究214例患者发生不良反应退出38例。其中50%～70%狭窄组中,强化他汀组15例,常规他汀组5例;>70%狭窄组中,强化他汀组14例,常规他汀组4例。强化他汀组ALT升高18例,胃肠反应4例,CK升高5例,肌痛2例;常规他汀组ALT升高8例,胃肠反应0例,CK升高0例,肌痛0例。强化他汀组与常规他汀组不良反应比较差异有统计学意义(P<0.05)。3、讨论冠心病已成为威胁人类生命健康的主要危险因素之一[11]。冠心病的主要治疗原则为抗血小板聚集、扩张血管、抗凝等。随着研究不断深入,冠脉斑块稳定性也逐渐得到重视。冠脉不稳定斑块是冠心病发生不稳定型心绞痛的重要原因,而不稳定斑块的特点是含有大量脂质。血脂紊乱在冠心病发生和发展中具有重要促进作用,其中LDL-C上升与冠心病具有密切关系[12-13]。血脂水平异常将加速机体血管壁脂质沉积,血管内径变窄,降低局部血供[14]。冠心病患者长时间脂质代谢功能紊乱,在冠脉内脂质沉积可显著降低血管壁弹性,形成白色斑块。长此以往,将会导致血管内血液流动不畅,难以供应心肌细胞血液以及耗氧量,最终导致出现心绞痛的症状,具体表现为胸痛、胸闷以及心律失常等,严重危害患者的身体健康和生存质量。因此,早期改善患者血脂水平对治疗冠心病不稳定型心绞痛具有重要的意义。他汀类药物是临床较为常用的调血脂药物,可通过降低肝脏中胆固醇含量,增加LDL-C,提高清除率。此外,他汀类药物还可通过降低低密度蛋白与胆固醇水平,从而阻碍三酰甘油合成过程,稳定动脉粥样硬化斑块,降低斑块破裂概率,从而降低心血管意外事件发生率[15]。除能控制机体内血脂水平的作用外,他汀还能改善患者血管内皮功能,减少炎性因子向血液中释放,发挥抗炎的作用,减轻冠脉斑块脆性[16]。长时间服用此类药物能积极、有效控制患者血脂水平,有利于缓解病情,还可改善慢性心力衰竭情况,提高患者生活质量。本文研究冠心病患者他汀治疗前后血清相关指标的变化,结果显示,强化他汀治疗和常规他汀治疗在治疗后的3、6、9个月,血清hs-CRP、ox-LDL、CK-MB、cTnI、PAF及IL-6的表达均显著降低,以此提示他汀类药物可显著降低冠心病患者血清中的炎症水平。目前,用于评估冠脉粥样硬化斑块稳定性的主要手段包括生化标志物检测和CAG。然而,生化标志物检测结果的准确度与患者体内多方面因素相关,且缺乏特异性[17]。CAG测量病变长度时也会受分叉角度影响[18-19]。白延平等[20]研究报道,对于冠脉弥漫性病变,CAG诊断冠脉狭窄的效能较低,检测值通常低于实际值。IVUS通过导管技术将超声探头送至血管腔内,显示血管横截面图像,从而提供机体血管腔内影像,能够清楚检测血管内斑块长度与管腔大小,评估斑块形态,为临床诊断和治疗提供新的标准[21-23]。IVUS是观察冠脉内斑块的有力工具,亦能够预测患者的长期临床预后。本研究采用CAG及IVUS评价冠脉斑块稳定性,结果显示,强化他汀治疗和常规他汀治疗在治疗后的3、6、9个月,斑块体积、血管体积与管腔体积均显著降低。在使用过程中,为安全起见,一旦发生ALT增高(超过正常值上限3倍)和CK增高(超过正常值上限3倍),应减量或停用他汀类药物,并密切观察,积极治疗。本研究未见严重不良反应事件发生。综上所述,他汀类药物可显著改善患者的血脂水平,降低心血管事件的发生,对治疗冠心病不稳定型心绞痛具有一定的临床意义;IVUS检测能有效评价他汀类药物对冠脉斑块稳定性的影响,值得临床推广。本研究不足在于,样本量少,使用的他汀类药物并没有统一;他汀类药物稳定冠脉粥样硬化斑块是否可以预测不良事件的发生,仍需扩大样本进一步研究。参考文献：[2]钟鹏,欧阳小康.既往经皮冠状动脉介入对冠状动脉旁路移植术效果的影响[J].中国心血管病研究,2019,17(7):604-606,619.[5]苏钦,陈丽珺,望运高.两种不同他汀类药物对不稳定型心绞痛患者炎症因子的影响[J].中国继续医学教育,2018,10(1):129-131.[7]杨璐,王文.超声造影评价颈动脉斑块类型与斑块内新生血管关系[J].中国医学影像技术,2015,31(1):28-31.[8]李溪,仇玉民,马列,等.不同性别冠心病患者冠状动脉粥样硬化斑块的血管内超声研究[J].宁夏医科大学学报,2018,40(5):552-555.[10]田蓓,赵志宏,罗俊,等.慢性稳定性心绞痛患者冠状动脉临界病变斑块性质的血管内超声分析[J].中国介入影像与治疗学,2015,12(8):484-488.[14]戎娜.他汀类药物在冠心病治疗的临床应用[J].健康必读(下旬刊),2018,12(4):115-116.[15]邱玲.他汀类药物应用于冠心病治疗的效果分析[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(22):4354-4355.[16]周慧玲.老年冠心病的他汀类药物治疗疗效及副作用观察分析[J].中国保健营养,2018,28(35):287-288.[17]黄德霖,朱炜.血管内超声在冠状动脉介入诊疗中的临床应用[J].白求恩医学杂志,2017,15(3):395-397.[20]白延平,徐凯,董海,等.血管内超声表现不同的冠状动脉斑块临床特点比较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