特发性脊柱侧弯应用微创侧路胸腰椎融合术治疗的效果.docx

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特发性脊柱侧弯应用微创侧路胸腰椎融合术治疗的效果对于Lenke5型（胸腰弯/腰弯）青少年特发性脊柱侧凸的治疗主要有两种观点，前路或者后路，各有利弊。通常认为后路手术操作对于骨科医生来说更为熟悉，风险更小，但有文献认为后路固定节段稍长，牺牲了运动节段，对运动保留功能不利[1,2,3,4]，而且还有发生曲轴现象的可能。对于前路来说，最大的优势能节约固定节段，最大限度保留运动功能，有利于矢状面平衡的重建和维持，胸弯失代偿风险增加[4,5,6,7]，另外，前路解剖相对复杂，损伤腹部脏器、腰丛神经等的风险明显增加。随着微创理念的重视以及微创技术的进步，本科已开展微创侧路胸腰椎融合术10年余，但应用该技术治疗Lenke5型AIS鲜有报道，本科已率先开展该手术，短期随访效果好，现报道如下。1、手术技术1.1术前准备术前行脊柱全长X线片（正侧位+左右Bending位）及CT、MRI检查，测量侧弯角度、脊柱偏移情况等，明确AIS(Lenke5CN）诊断。排除神经肌肉型脊柱侧弯、先天性脊柱侧弯等非特发性脊柱侧弯。所有患者完善术前检查，排除手术禁忌证。1.2麻醉及体位患者于全麻下取凸侧入路，胸腰段垫一软垫，轻微折叠腰桥，使手术部位皮肤绷紧；凸侧下肢屈髋屈膝摆放（图1a）；通过C型臂X线机进行术前定位，明确手术部位及切口位置（图1b）。1.3手术操作术前30min静脉使用抗生素。常规消毒铺巾，切开皮肤和皮下组织，弯钳钝性分离腹壁腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌膜，到达腹膜后间隙（图1c）；用手指将腹膜向前推移，触及腰大肌表面，于间隙前1/3插入定位针进行透视定位（图1d），扩张器逐级扩张，放置MILLIF配套的工作通道，固定（图1e、1f），显露椎间隙外侧纤维环，使用专用配套器械切除椎间盘，刮除软骨终板，切断对侧椎间隙外侧纤维环，保留前后纵韧带完整，用试模测量椎间隙高度、长度后置入大小合适的椎间融合器，行同种异体骨（山西奥瑞生物材料有限公司）和自体骨髓混合移植（图1g）。同法处理其他间隙，一般3个间隙可共用一个切口。然后于椎间隙上位、下位椎体置入单向椎体螺钉，连接纵棒进一步加压去旋转矫形，锁紧（图1h、1i）。确认手术部位无明显活动性出血后，逐层关闭伤口，不需放置伤口引流管。1.4术后处理术后常规静脉使用抗生素1d，术后第2d佩戴腰围下地活动，出院前行脊柱全长X线片检查。术后定期复查。2、临床资料2.1病例1女性，12岁8月，因“发现脊柱侧凸畸形6天”入院。查体：腰椎向左侧弯，左侧腰背部隆起，背部未见咖啡斑，双肩不等高，站高155cm，坐高79cm；四肢肌张力、肌力、感觉正常，病理征未引出。X线片检查见图2。手术时间180min，出血100ml，未放置引流管。术后3d患者可佩戴支具自行下地。术后复查可见T11～L3:15°，改善率为74%（图2e、f）。患者未诉明显不适，未见明显手术并发症，术后5d出院。术后随访20个月，影像学检查提示T11～L3:19°，未见侧弯明显加重（图2g、h）。图2病例1，患者，女，12岁8个月2.2病例2女性，14岁，因“发现脊柱侧凸畸形1周余”入院。初潮年龄13岁查体：左肩略高，腰椎左侧凸，胸椎右侧凸，躯干左侧偏移，背部未见咖啡斑，四肢肌张力、肌力、感觉正常；病理征未引出。脊柱全长X线片提示Cobb角：T11～L344°，躯干左侧偏移2.5cm，左侧屈位Bengding位：T11～L325°。诊断为AIS(Lenke5CN），治疗原则为选择性侧路胸腰椎椎矫形内固定融合术（T12～L3）。手术时间220min，出血量200ml，未放置引流管。术后3d患者可佩戴支具自行下地。未诉明显不适，未见明显手术并发症，术后6d出院。术后1个月随访，患者无明显不适，影像学检查提示T11～L313°，与术前相比，侧弯改善率为70%，未见侧弯加重或塌陷。3、讨论胸腰段脊柱侧凸前路矫形是目前公认的手术方法之一[8,9]，具有如下优点：（1）可获得相对旋转更好的纠正，矫形力可直接作用于脊椎中旋转的椎体；（2）前路矫正侧凸通过缩短而不是延长脊柱，从而减少了脊髓因受牵拉而致神经损伤的可能性；（3）可以融合较少的节段，使骨盆上方保留更多的可以活动的椎间盘关节，减少远期下腰椎的退变、失代偿以及下腰痛等并发症的发生。但常规前路手术入路仍存在弊端：（1）切口较大，增加损伤腹腔脏器及血管风险；（2）通常需要切开膈肌，才能暴露胸腰段脊柱，可能发生一定的并发症，如术后腹式呼吸减弱、膈肌麻痹甚至肺不张等[10]。MILLIF在成人退变性脊柱侧凸治疗中的应日益成熟，中长期随访效果满意[11,12,13,14,15]。但其在AIS中的应用却鲜有报道。应用侧路微创技术治疗胸腰段/腰段AIS，存在较大的优势：（1）切口小，通过逐层扩张通道建立手术入路，损伤小；（2）进行T12～L1水平的置钉融合往往不需要切开膈肌；（3）侧方经腰大肌入路不需要切开前或后纵韧带，融合器移位的风险明显降低。当然在行L1～2和T12～L1间隙时，往往需要切除部分T10或者T11肋骨，但不影响胸腔。该2例效果与文献报道的全开放标准入路矫形结果相比，矫正率类似、无内固定并发症，其结果与文献一致[6,7,8,9]。本手术的局限性：（1）因为侧方经腰大肌入路需要劈开腰大肌，容易损伤腰骶丛神经导致相应的神经功能障碍，大腿前侧麻木，屈髋乏力等，早期并发症发生率较高，但绝大多数能在6周以内恢复[16,17,18];(2）该入路不能完成L5/S1节段的手术，L4/5节段有时由于高髂嵴可能也使手术操作变得较为困难。但是Lenke5型AIS的前路手术通常不需要延长至L5S1。总之，该手术入路在减少手术创伤的同时，能够达到与传统入路相似的临床疗效，创伤减小，术后恢复较传统手术快，也没有因为手术操作难度的增加而使并发症发生率增加，具有较大的临床实用价值。参考文献：[1]于斌,王以朋,邱贵兴,等.青少年特发性胸腰段/腰段侧凸前路与后路矫形效果的比较[J].中华医学杂志,2009,89(37):2621-2625.[2]易红蕾,韦葛堇,魏显招,等.矢状面骶骨铅垂线与远端融合椎的距离在青少年特发性脊柱侧凸术后发生交界性后凸的临床意义[J].颈腰痛杂志,2017,38(1):14-17.[3]潘伟,刘臻,赵志慧,等.Lenke5C型青少年特发性脊柱侧凸选择性融合术后胸弯自发性矫正分析:前路与后路疗效对比[J].中华医学杂志,2018,(3):2650-2655.[5]丁旗,邱勇,孙旭,等.主胸腰弯或腰弯型青少年特发性脊柱侧凸行前路选择性融合术后胸弯失代偿的危险因素[J].中华外科杂志,2012,50(6):518-523.[6]邱勇,孙旭,刘臻,等.Lenke5型脊柱侧凸前路单棒矫形术中放置钛网对术后矢状面重建的影响[J].中华骨科杂志,2008,28(12):1008-1014.[10]邱勇,王斌,朱锋,等.保护膈肌的小切口胸腰段脊柱侧凸前路矫形[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(2):79-81.[15]易红蕾,廖嘉炜,Boahie-Adjei,等.开放前后路手术与混杂手术治疗成人脊柱侧凸的并发症及临床疗效比较(英文)[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2017,9(6):331-343.[18]易红蕾,许俊杰,段明阳,等.极外侧入路腰椎间融合术对腰椎矢状面序列的影响[J].中国矫形外科杂志,2019,27(19):1754-1758.易红蕾,陈虎,许俊杰,刘东宁,吴增晖.微创侧路胸腰椎融合术治疗特发性脊柱侧弯[J].中国矫形外科杂志,2020,28(13):1235-1238.基金:广州市珠江科技新星人才项目(编号:201610010135).