机械通气早产儿肺部多重耐药菌感染的危险因素及干预策略机械通气往往是借助呼吸机所建立的气道口与肺泡间压力差,而给临床上存在呼吸功能不全的病人予以呼吸支持的一种有效通气方式[1]。研究显示,虽然机械通气对于呼吸功能存在异常或手术时用于维持呼吸等方面均表现出一定的临床效果,但是由于其属于侵入性操作,从而极易导致呼吸机相关性肺部感染的发生和发展,进而使病人的身体恢复受到严重影响[2,3]。近年来,伴随着我国整体健康水平的不断提升以及新生儿医学诊疗技术水平的迅猛发展,都在一定程度上极大地增加了早产儿和极低出生体重儿的存活率[4]。但是由于受到早产儿和极低出生体重儿自身机体免疫功能不健全等相关因素的影响,其往往缺乏对外界环境的适应能力以及对疾病的抵抗能力,普遍需要进行长时间的住院干预治疗[5,6]。但由于患儿年龄较小,治疗的配合度和依从性均较差,给护理人员增加了难度,也引起了医护人员的重视,加强对患儿的护理干预质量,不仅能够提高患儿及其家属的护理满意度,还可以减少医源性感染发生[7,8]。临床研究表明,机械通气广泛应用于早产儿的临床诊疗,从而极易导致新生儿机械通气相关医院感染的发生和发展,其中尤以肺部多重耐药菌感染最为严重,进而极大地威胁早产儿的生命安全[9,10]。因此,本研究以2017年10月—2019年2月在我院进行机械通气的早产儿作为研究对象,并分别就机械通气早产儿肺部多重耐药菌感染的危险因素及其干预策略进行探讨和分析,现报告如下。1、资料与方法1.1一般资料选择2017年10月—2019年2月本院收治的1356例机械通气早产儿作为研究对象,其中男769例,女587例;出生体重<1500g者538例,1500g≤出生体重<2500g者818例;胎龄<30周486例,30周≤胎龄<34周870例。纳入标准:①患儿均符合多重耐药菌感染的临床诊断标准[11];②胎龄<34周,出生体重<2500g。排除标准:①患有先天性免疫缺陷患儿;②患有遗传性疾病患儿;③患有其他传染性疾病患儿;④临床资料不完整患儿。患儿家属对本研究的目的和意义知悉,并签署知情同意书,本研究经医院医学伦理委员会批准。1.2研究方法对本研究收治的机械通气早产儿的临床资料进行分析,分别对患儿肺部多重耐药菌分布和耐药情况以及性别、胎龄、体重、住院时间、中心静脉置管和早期应用抗菌药物等相关因素予以统计分析。检测方法:严格按照《全国临床检验操作规程》[9],采用Pheeni100全自动细菌分析仪(美国BD公司)开展病原菌菌株的分离,检测及药敏试验。采用铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923(国家卫生健康委员会临床检验中心)作为质量控制菌株。1.3统计学方法采用SPSS20.0软件进行数据分析,计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精准概率法;单因素分析有统计学意义的则纳入多因素分析,多因素分析采用Logistic回归模型,以P<0.05为差异有统计学意义。2、结果2.1机械通气早产患儿肺部多重耐药菌感染情况本研究1356例机械通气早产儿,发生肺部多重耐药感染97例,感染率为7.01%,共检出多重耐药菌105株,其中革兰阴性菌85株,革兰阳性菌20株,见表1。表1机械通气早产患儿肺部多重耐药菌(n=105)2.2机械通气早产儿主要革兰阴性菌对抗菌药物耐药情况机械通气早产儿主要革兰阴性菌对头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、氨苄西林/他唑巴坦耐药率较高,而对美罗培南较敏感。见表2。2.3机械通气早产儿主要革兰阳性菌对抗菌药物耐药情况机械通气早产儿主要革兰阳性菌对氨苄西林、苯唑西林、青霉素、红霉素、阿莫西林/克拉维酸耐药率较高,而对万古霉素和利奈唑胺较敏感。见表3。2.4机械通气早产儿感染多重耐药菌因素分析单因素分析结果显示,胎龄、体重、住院时间、中心静脉置管、早期应用抗菌药物及喂养方式对机械通气早产儿感染多重耐药菌有一定影响(P<0.05),见表4。进一步多因素Logistic回归分析结果显示,胎龄、体重、中心静脉置管及早期应用抗菌药物是机械通气早产儿感染多重耐药菌的影响因素(P<0.05),见表5。表2机械通气早产儿主要革兰阴性菌对抗菌药物耐药情况表3机械通气早产儿主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况表4机械通气早产儿感染多重耐药菌单因素分析表5机械通气早产儿感染多重耐药菌多因素Logistic回归分析3、讨论早产儿作为高危儿之一,其往往是指胎龄在28～37周的新生儿[12]。近年来,随着现代医疗技术水平的不断提高,其早产儿的存活率也呈现明显上升的趋势。临床研究显示,与足月儿相比,其早产儿的肺脏发育往往不够成熟,而机械通气则是其早产儿最常用的一种临床救治措施[13,14]。但由于机械通气而引发的多重耐药菌感染,使患儿的治疗难度进一步加大[15]。多重耐药菌主要指对临床使用的3类或3类以上的抗菌药物呈现出耐药的细菌,多重耐药菌感染既增加了患儿的痛苦,同时给临床治疗增加了难度[16]。因而,准确了解和掌握机械通气早产儿肺部多重耐药菌的情况及病原菌的分布情况,已成为临床治疗有效的前提基础[17]。本研究结果表明,机械通气早产儿肺部多重耐药菌以肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌为主,与报告一致[18]。本研究结果表明,胎龄、体重、中心静脉置管和早期应用抗菌药物是机械通气早产儿肺部多重耐药感染的独立危险因素。胎龄<30周和体重<1500g,患儿机体免疫功能低下,极易造成患儿血液中缺乏趋化因子[19],使呼吸道纤维运动较差,行机械通气后,对患儿肺部屏障功能进一步破坏,更易于病原菌的侵入及繁殖[20]。中心静脉置管作为侵入性操作,极易使病原菌侵入患儿体内而引发感染[21]。由于早产儿自身抵抗力较差,易受到多种病原菌的侵染,临床上通常会预防性应用抗菌药物[22],进而影响肺部微生物种类,增加了其对抗菌药物的耐药性[23]。对于机械通气多重耐药菌感染早产儿而言,给予针对性的护理措施及营养支持,对患儿治疗效果的提高起到促进作用。①气道滴注湿化:由导管口沿导管内壁将湿化液予以持续滴入,滴入速度控制在0.2～0.4mL/min,注入量控制在200mL/d以上,保证气道24h持续湿润。启动呼吸机电热恒温蒸汽湿化功能,以蒸馏水或无菌注射用水为湿化液,将温度控制在32～35℃,保持气道充分湿化。另外,将室温控制在20～22℃,湿度控制在60%～70%,定时湿拖地面,形成空气湿化状态。②呼吸道分泌物的清理:采用超声雾化装置使药物经撞击形成微小雾滴或颗粒状物并悬浮于气体中呈现气雾状态,以便使药物在吸入过程中随呼吸均匀地进入细支气管和肺泡组织以达到痰液稀释利于排出的目的,以浓度为0.45%的盐水或蒸馏水为雾化液,每次控制在10～15min,每4h进行1次。在病人病情允许的前提下协助病人每1～2h进行1次翻身,同时用手对病人背部进行由下到上、由外到内的叩击以促进痰液松动脱落。采用粗细为气管插管内径1/2的硅胶吸痰管,充分把握咳嗽、呼吸窘迫、肺部痰鸣音、呼吸机气道压力增高、氧饱和度突然降低这些吸痰指证,吸痰前后分别吸纯氧3min,吸痰压力控制在负压10.6～16.0kPa,每次吸痰时间控制在15s内,每次持续吸痰控制在3次及以下。吸痰过程中严格执行无菌操作,吸痰顺序由气管内到口咽部,吸痰管一吸一换。③呼吸机管道管理:对于呼吸机长期使用且发现管道存在污染现象时应予以及时更换相关管路,呼吸机应用过程中储水瓶应始终处于呼吸环路的最低位,对于所产生的冷凝液应及时倾倒,严格避免其逆流至呼吸道。④气囊管理:气囊控制在每4～6h进行1次放气,放气时先将口咽部的分泌物吸净,以避免分泌物误吸现象的发生,对于低压气囊则无需进行间断放气,每天予以3次压力检测,使压力控制在25～30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。⑤口腔护理:每天进行3次口腔护理,并对口腔黏膜的变化情况予以严密监测,如有异常及时对其分泌物进行细菌培养,依照结果给予适当的口腔局部用药处理以降低细菌数。⑥营养支持:一方面可以通过鼻饲的方式给予高脂肪、高蛋白、高维生素、低糖类的膳食,另一方面则可以通过胃肠道外营养的方式给予营养支持以增强抵抗力。本研究对机械通气早产儿肺部多重耐药菌感染情况进行统计分析,并提出合理的干预措施,在国内报告中尚属少见。胎龄、体重、中心静脉置管和早期应用抗菌药物是机械通气早产儿肺部多重耐药感染的独立危险因素,耐药菌以革兰阴性菌为主,临床上采取针对性的干预措施,降低耐药菌在肺部的定植,为提高患儿治疗效果奠定基础。参考文献：[2]聂振清,陈晓燕.机械通气联合不同肺表面活性物质在新生儿呼吸窘迫综合征中的价值[J].安徽医药,2019,23(6):1222-1225.[7]孟黎辉,熊莹,刘迎龙,等.心脏外科ICU患儿多药耐药菌感染的综合干预措施研究[J].中华医院感染杂志,2017,27(18):4213-4216.[8]广红玲,沈玲丽.分层级护理质量管理模式在儿科患儿多重耐药菌感染中的应用[J].全科护理,2017,15(19):2399-2401.[11]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].4版.北京:人民卫生出版社,2015:608-611.[15]李举,郝晓广.早产儿机械通气呼吸道感染病原学及易感因素的分析研究[J].中国现代药物应用,2016,10(20):180-182.[16]宁咏梅,周向海.新生儿重症监护室患儿多重耐药细菌感染分析[J].中国临床研究,2015,28(10):1326-1328.[18]杨晶,曾雁,宋庆,等.新生儿医院肺部感染病原菌及相关因素分析[J].中华医院感染学杂志,2018,28(21):3323-3326.[19]吴世园,印海燕.1～3月龄下呼吸道感染患儿致病菌与耐药状况研究[J].检验医学与临床,2016,13(8):1052-1054.[20]李朝晖,康文清,张耀东,等.新生儿重症监护室206例患儿多重耐药菌感染分析[J].儿科药学杂志,2018,24(6):44-48.[21]贾新丽,张红艳.儿科病房患儿多重耐药菌感染分析与护理对策[J].疾病监测与控制杂志,2017,11(9):770-771.[22]万小华,周治球,徐椒娟,等.多重耐药菌致患儿感染的相关危险因素分析[J].抗感染药学,2015,12(5):683-684.[23]许淑静,余增渊.重症监护病房早产儿医院感染多药耐药菌药敏结果及影响因素分析[J].社区医学杂志,2018,16(16):1299-1303.曹晋,杨付莲,胡玉兰.机械通气早产儿肺部多重耐药菌感染的危险因素及干预策略[J].全科护理,2020,18(24):3149-3152.基金:河南省科技发展计划项目,编号:162112312027.
