中心性浆液性脉络膜视网膜病变祛湿四法中心性浆液性脉络膜视网膜病变是以黄斑部及其附近局限性浆液性神经上皮脱离为特征的常见眼底病变。本病多发生于20～45岁,主要临床表现为不同程度视力下降或视物模糊,视物变小、变形以及色觉异常等,以激光治疗及光动力疗法为主要治疗方法。近年来,中医药在治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变方面取得显著疗效,笔者将结合自身临床经验,阐述湿邪致病观点及临床治疗思路。1、病因病机中医学中并无中心性浆液性脉络膜视网膜病变之病名,根据其临床特点可归属于“视瞻昏渺”“视瞻有色”“视惑”“视直如曲”等范畴。《证治准绳》中对视瞻昏渺的论述有:“目内外别无证候,但自视昏渺,蒙昧不清也。”朱丹溪提出“阳常有余,阴常不足”的理论,认为在阴虚而相火旺动之时,引发脏腑之火,火邪煎灼阴津,进而导致阴虚。近代医家亦有诸多观点,谢立科认为,目开窍于肝,肝血的充盈程度影响眼的功能,而肝血依赖于脾运化水谷精微的充养,脾虚则运化无力,肝血失于濡养,则目不能视,湿浊内阻,虚实夹杂,发为本病,提出脾虚为主要病机[1]。彭华清等[2]认为,本病有虚实之分,虚为脾肾亏虚,脾虚则津液运行不畅,肾虚则主水功能失司,水湿之邪蕴结;实为肝失疏泻,郁久化热,热邪迫津外溢,发为本病。笔者认为,脾肾亏虚,则水湿津液运化不利,向上蕴结于目窍,亦或实热迫津妄行,津溢脉外,在整个病理变化过程中,湿邪贯穿疾病始终,故本病治疗主要在于祛除湿邪。2、湿邪致病理论基础湿邪作为致病的常见因素,在典籍中也有相关记载,如《素问·金匮真言论》云:“中央黄色,入通于脾。”黄斑区位于眼底后中央处,色黄,属脾土,脾虚湿盛则可见黄斑区水湿停聚发为水肿。水湿郁久化热,炼液为痰,可见渗出,而又有《目经大成》云:“瞳神,均属于肾”,说明久病及肾,肾主色为黑,脾主色为黄,故疾病后期黄斑区呈棕黄色。《审视瑶涵》中提道:“血养水,水养膏,膏护瞳神,气为运用,神则维持。”说明目视的正常依赖于精气血津液等物质的充养,若精气血津液等营养物质循行不畅,溢于脉外亦或停滞于眼络,则目视不能,辨证仍当以湿邪停滞为主兼以血瘀。《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”若脾虚失运,水液失于运化,则成湿邪阻滞气血运行发为瘀血,而瘀血亦阻滞湿邪运化,二者互为因果,治疗当以祛湿为主要手段。《金匮要略·水气病脉证》曰:“经为血,血不利则为水”,又有《血证论》中云:“气血积既久,其水乃成。”瘀血日久,血行不畅,气不能行,水液循行失于动力及通道,停于脉中,溢于脉外发为湿邪。后世医者在治疗湿邪致病方面也有独特的见解,朱成义等[3]应用黄斑水肿方治疗痰湿内蕴型中心性浆液性脉络膜视网膜病变疗效显著,对患者视力、视野及病变区水肿程度有明显改善。苏礼和[4]认为,脾气受损,水湿运化失司,聚湿生痰,则演变为黄斑水肿、渗出,应用健脾利水法治疗111例中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者,临床疗效满意。柴金苗[5]认为,脾气虚弱,水湿内停,清阳不升,浊阴不降,清窍为湿邪所阻,可见黄斑区水肿、渗出,影响视力,针对脾虚湿盛型当以健脾化湿,收效显著。3、祛湿四法临证应用3.1利湿泻浊浊毒理论为李佃贵教授首次提出[6],《黄帝内经》将浊气分为水谷精微、呼出和排出矢气以及病理浊邪等三部分。《丹溪心法》云:“浊主湿热,有痰,有虚。”可见浊、湿同源。裴林等[7]认为,浊是与湿相类似的狭义之邪,狭义之浊为机体代谢障碍的病理产物,湿邪聚而成浊,湿为浊之源,浊为湿之甚,基于疾病的浅深、复杂程度而存在,易于转化。魏伟等[8]应用健脾化浊法治疗湿性老年性黄斑变性,取得较好疗效。笔者认为,生活节奏过快,劳倦过度,吸烟、饮酒及饮食不节等不良生活习惯容易导致脾胃功能受损,水液运化失司,水液停聚则成湿邪,湿邪郁久则成浊邪,若湿浊之邪上犯目窍,则蒙蔽清窍,目不能视。辨证要点为视力下降、视物模糊、变形,黄斑区水肿、渗出,神疲乏力,少气懒言,腹胀满,面色晦暗,畏寒,口渴不欲饮,舌胖大有齿痕,脉沉细无力。利湿祛浊兼以健脾为基本大法,方选参苓白术散、苓桂术甘汤等,药选人参、茯苓、白术、山药、莲子仁、白扁豆、薏苡仁、桔梗、猪苓、砂仁、白豆蔻、佩兰、枳壳、厚朴、大黄、泽泻、黄芩等,益气健脾、利湿祛浊,标本同治,利而不峻,补而不滞,以达利湿祛浊之意。3.2利湿活血在《素问·金匮真言论》中有“中央黄色,入通脾胃”之说,陈达夫老先生在眼科六经辨证中提出“黄斑区属足太阴脾经”,若脾气虚弱,不能统摄血行,血不循经溢于脉外,则见黄斑区出血;再者脾虚不能运化水液,水湿内停,湿蕴生痰,出现黄斑区水肿、渗出,另外久病多生瘀,日久则湿瘀互结。《金匮要略讲义》中“经为血,血不利则为水”的理论进一步阐明了湿邪与瘀血之间互为因果的病理关系[9]。崔红培等[10]认为,本病以脾气虚弱为本,兼夹痰瘀为特点,治疗宜益气健脾、活血利水。《血证论》云:“病血者,未不病水;病水者,亦未尝不病血也。”提出痰瘀同源理论。在眼底出血的中后期因脏腑功能失调导致痰、湿、瘀互结,治疗应以活血化瘀、软坚散结为主,兼以补虚利水,既要消除病理产物,又要平调脏腑功能[11]。笔者认为,本病虽为本虚标实之证,但痰、瘀相互为病,导致眼底黄斑区反复水肿、渗出、出血,甚至有新生血管生成的病理变化,故在本病中后期治疗以祛湿消痰、化瘀散结为主,辨证要点为视力下降,眼底黄斑部水肿、渗出、出血,荧光素眼底血管造影可见明显渗漏,头晕胸闷,食少神疲,面唇色淡,舌体淡胖、色青紫,苔白,脉沉涩。方选五苓散合桃红四物汤、温胆汤合通窍活血汤,药选茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、桃仁、红花、川芎、水蛭、当归、赤芍、半夏、陈皮、生姜、枳实、蝉蜕、麝香等,应用本法攻伐同时可能出现伤阴破血之弊,临证时需注意。3.3利湿清热湿热致病也是中心性浆液性脉络膜视网膜病变常见的致病因素,《丹溪心法·消渴》曰:“酒面无节,酷嗜炙……于是炎火上熏,脏腑生热……而不能自禁。”薛生白《湿热病篇》所述:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”论述了湿热致病的病理特点[12]。周成立等[13]认为,湿热内蕴型中心性浆液性脉络膜视网膜病变应用三仁汤加益母草治疗临床效果较好。尚玲[14]应用温胆汤加柴胡、羌活、薏苡仁治疗湿热型中心性浆液性脉络膜视网膜病变,取得一定临床疗效。笔者认为,长期嗜食肥甘厚腻之品,加之生活节奏过快,压力大,气机郁结,肥甘滋腻脾胃,致使脾胃功能虚弱,运化失司,酿生湿邪,湿邪郁久化热,湿热搏结,气机郁久化火,更助热邪。此外,老年人脏腑虚损,温化无权,水湿内停,日久化热,亦可导致湿热之证候。纵观本证为本虚标实之候,其辨证要点视物模糊,可见橙黄色阴影,视物变小或变形,眼底黄斑区水肿及黄色或白色渗出,兼以脘腹胀满,食少便溏,头沉胸闷,口苦、口干欲饮,饮水不多,呃逆欲吐,小便断赤,舌质红,苔薄黄或黄腻,脉濡数。当以清热利湿为法,方选三仁汤、连朴饮、厚朴夏苓汤等,药选杏仁、白豆蔻、薏苡仁、厚朴、通草、滑石、半夏、淡竹叶、淡豆豉、黄连、厚朴、茯苓、石菖蒲、半夏、芦根、栀子、竹茹、陈皮、薄荷、苍术、蝉蜕等,在恢复期可酌情加入健脾补虚之品以清利湿热而不伤正气。应用本法需注意辨别湿重于热、热重于湿及湿热并重三证,随证选方及药物用量。3.4利湿疏肝笔者将本法应用于肝郁脾虚型中心性浆液性脉络膜视网膜病变。肝开窍于目,喜调达,常郁而为病,肝气郁结,玄府不疏,则发为眼病;且肝郁乘伐脾土,脾失健运,水湿内停,上犯于目,则发为黄斑水肿。叶立秋等[15]应用逍遥散加减治疗肝郁脾虚型中心性浆液性脉络膜视网膜病变,临床疗效明显;陈治强等[16]应用疏肝解郁、祛湿化痰法治疗肝郁气滞型中心性浆液性脉络膜视网膜病变,疗效显著。笔者结合临床实践,认为其辨证要点为视力下降、视物模糊、变形,黄斑区水肿、渗出,急躁易怒或抑郁,胸胁胀痛,口苦、口中黏腻,咽干,易叹息,纳呆、食少、便溏,治疗以疏肝解郁、运脾化湿为法,方选柴胡疏肝散、五苓散、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等,药用柴胡、白芍、厚朴、枳实、猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、龙胆草、栀子、黄芩、车前子、香附、茵陈、大黄、党参、薄荷、合欢皮等。临证应注意肝郁、脾虚、湿阻、湿热侧重点不同,选方、用药、用量亦不尽相,结合临床实际,灵活应用。4、结语中心性浆液性脉络膜视网膜病变病机为肝、脾、肾脏腑功能失调,湿热、瘀血、浊毒内蕴而发病,亦正亦邪、亦虚亦实,多为本虚标实之证,而湿邪为本病主要致病因素。因此,笔者从湿邪入手,结合临床实践,总结利湿泻浊、利湿活血、利湿清热、利湿疏肝等法论治本病,以指导临床,但由于临床证候复杂多变,若表现为相兼性证候,亦可合方治之,定收到显著疗效。参考文献：[1]祁怡馨,谢立科,郝晓凤,等.谢立科主任辨证治疗复发性中心性浆液性视网膜脉络膜病变经验[J].天津中医药大学学报,2017,36(3):167-170.[2]彭清华,彭俊,吴权龙,等.活血利水法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床研究[J].国际眼科杂志,2010,10(7):1284-1286.[3]朱成义,伊琼,马金力,等.黄斑水肿方治疗痰湿内蕴型中心性浆液性视网膜脉络膜病变[J].国际眼科杂志,2016,16(5):916-919.[4]苏礼和.健脾利水法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变[J].光明中医,2008,23(10):1543.[5]柴金苗.从肝脾肾三脏论治中心性浆液性脉络膜视网膜病变[D].济南:山东中医药大学,2005.[6]韦保朝,代云燕,李力.从浊毒论治中心性浆液性脉络膜视网膜病变[J].新中医,2013,45(2):155-156.[7]裴林,李佃贵,曹东义,等.浊毒浅识[J].河北中医,2010,32(1):24-25.[8]魏伟,赵越娟.健脾化浊法治疗湿性老年性黄斑变性25例临床观察[J].浙江中医杂志,2005,40(12):521-522.[9]李克光.金匮要略讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985.[10]崔红培,周尚昆,毛海燕.益气复明汤治疗湿性脾气虚弱型老年性黄斑变性37例观察[J].四川中医,2006,24(2):94-95.[11]郝婷婷,仝警安.浅谈活血化瘀法治疗眼底出血的体会[J].陕西中医,2015,36(12):1633-1634.[12]黄欣杰.糖尿病湿热证的辨治研究[D].南京:南京中医药大学,2014.[13]周成立,齐晓燕.中心性浆液性视网膜炎的中医辨证治疗[J].中国社区医师,2006,8(22):11.[14]尚玲.中心性浆液性视网膜脉络膜病变33例[J].光明中医,2009,24(1):81.[15]叶丽秋,叶茂凡.逍遥散加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变65例[J].实用中医药杂志,2008,24(5):285.[16]陈治强,褚化成.中医辨证治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2007,16(4):501-502.郝婷婷,陈大威,毛泉报,李真.中心性浆液性脉络膜视网膜病变祛湿四法[J].河南中医,2020,40(10):1494-1496.
