三级甲等医院2014年医政医管工作总结及2015年工作计划.docx

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三级甲等医院2014年医政医管工作总结及2015年工作计划市人民医院2014年医政医管工作总结及2015年计划2014年，医院在市委、市政府及市卫生计生委的正确领导和大力支持下，认真按照《三级综合医院评审标准实施细则》（以下简称《细则》）要求，紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题，全面加强医政管理体系建设,实现了医疗质量和安全持续改进，医政医改工作取得了显著成绩。现将有关情况汇报如下：一、医疗业务基本情况截止11月，医院门急诊人数495040人，同期增长12.9%；入院人数24197人次，同期增长10.1%；出院人次24092人次，同期增长10.3%；床位使用率86.78%；危重病人抢救成功率85.73%；入院与出院诊断符合率99.85%，同期增长0.5%；治疗好转率97.29%，同期下降0.6%，手术例数6830例，同期增长0.35%。二、主要业务情况及成效（一）以“四力”为载体，深入推进“三好一满意”工作1.努力提升服务水平，做到“服务好”一是开展预约诊疗服务。医院与电信部门合作24小时网上预约挂号，已实行十位专家的网上预约挂号；在医院网站、宣传册上公布各科室电话，患者可以选择电话预约；注重对基层医疗机构的预约转诊服务，对基层医院转诊的病人及时处置及反馈，得到了基层医院的好评。二是优化医疗工作流程。医院实施挂号、就诊、收费、检查、取药一条龙服务，推行门诊分诊护士一体化管理，分层楼挂号，敞开挂号服务窗口，开通电话、网络预约挂号、自助挂号、自助缴费服务等。对老年人、行动不便人员提供轮椅，导诊护士“一对一”陪诊服务，门诊医生推行电子处方，设立多学科综合门诊，开设双休门诊、节假日门诊。志愿者利用休息时间在门诊、病房开展“志愿服务进病房”服务活动。住院患者入院、出院、转院设立导诊服务，后勤服务队负责患者住院检查陪送。大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作。今年共互认检查360多人次，节省费用共8.6万元。近一年，为纪念医院建院120周年回馈广大患者的信任及厚爱，免挂号费金额近100万元。以上系列服务举措得到了广大患者的一致好评。三是畅通急诊急救绿色通道。医院进一步规范急诊科布局，充实急诊急救设备，配备专职急诊医生13人，完善建立急诊工作制度及工作流程32个，急诊应急预案5个。急诊检验、影像检查、药品提供24小时服务。认真落实首诊负责制，严格急诊、会诊管理，对重危病人佩戴专门标识，对急诊6个重点病种、“三无”人员等急危重患者实行“先救治、后付费”，开通急诊绿色通道，患者在急诊科滞留时间在一小时以内，抢救成功率达97.96%。四是全院实施优质护理服务。全院优质护理服务覆盖率达100%。开展“四心”、“五要求”活动，丰富护理服务内涵，建立门诊各楼层爱心服务铃，提供各种便民措施，坚持对出院病人电话回访，发放健康祝福卡，每季度由患者投票评选最满意护士，倡导护患关系零距离，让护理工作在平淡之中彰显优质、细节之处，凸显关爱，患者对护理服务满意度达98.3%。五是开展对口帮扶工作。医院派出83医务人员分别到张县人民医院、阜南县人民医院武、里屋县人民医院进行蹲点工作。参与业务查房441多次，参与手术或进行手术示教126多例，诊疗病人4328多人次，多次组织病历讨论和参与科室的大抢救和全院性会诊，开展的学术讲座96多次，培训人员达1956多人次；免费接收降消项目进修人员2名,派出医生到基层医院会诊14人次；积极开展万名医师进千村活动，实行“每队配专家、每村有特色，每月必到村”的技术指导，先后派出医务人员8人次赴卫生室开展对口帮扶，实现1个村卫生室“三标五制”全部上墙，开展义诊巡医活动，服务群众100多人。六是深入推进平安医院工作。医院严格执行查对制度，在全院推行住院病人腕带安全识别，实验室所有标本采用条形码识别；加强手术安全核查管理，实施三方共同手术安全核查；严格执行手术安全核查与手术风险评估制度与流程，手术安全核查、手术风险评估执行率100%，对手术科室进行督查445次；对高风险诊疗技术、新技术开展严格申报、评审、授权；对重点科室临床技术、医技科室操作技术进行审核授权共140项；对手术、麻醉等严格分级管理与审批，建立定期评估机制；对围手术期病人、危急值报告病人加强护理和病情追踪；建立不良事件网络直报平台，不良事件报告389例；加强患者知情同意告知，保障了患者知情同意权；麻醉药品、精神药品实行统一管理、采购、使用；生命支持类设备、特种设备要严格管理，完好率达100%，放射诊疗设备运行完好率≥95%；医院组织应急培训、演练50多次；医院建立警务室，实行24小时值班，全院安装视频摄像头42支，监测记录保存时间≥30天。2.着力改进医疗质量，做到“质量好”一是健全质量管理体系。突出“决策—控制—执行”三大要素，依托医疗质量与安全管理、伦理管理、药事管理与药物治疗、医院感染、病案管理、输血管理、护理质量管理七大委员会，共召开委员会议9次。健全医疗质量与安全管理控制体系。实行院科两级负责制，建立健全医院、科室、个人三级质量网，明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医院质量管理第一责任人，分管领导、职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果，今年共召开科主任会议7次。二是完善质量管理机制。修订完善医疗核心制度、临床管理制度等467条；编印《诊疗指南》（上、下册）、《护理技术操作与常见并发症的处理》等指导用书，下发临床科室，推进质量管理制度化、规范化建设。严格病历质量三级控制，抽查终末病历6078份，运行病历3890份，抽查终末病历甲级率达到94%，下发整改意见书共968份。建立医疗技术管理制度，实行分级分类授权管理，对全院手术及高风险项目准入开展动态化、权限化、档案化管理。三是强化质量全程监管。医院成立质量监管部门，制定各类医疗质量全程监控制度。重点考评制度建设、质控运行、科室管理、核心制度落实、诊疗规范、患者安全等指标执行情况。要求各临床科室每年制定医疗质量持续改进工作计划，每月开展质控活动，做到科主任监管主体前移，职能部门监管重心下移（基础质量、过程质量），持续整改跟进处罚后移，责任到人。3.大力弘扬高尚医德，做到“医德好”一是注重医德宣传教育。重点引入“道德讲堂”开展党员职工道德教育活动，实行一月一主题。全年开展讲堂12期，职工受教育率达100%，全面提高医务人员人文素质，取得较好成效。二是开展评先评优活动。先后组织“优秀党务工作者”、“优秀共产党员”等评选活动，通过树立榜样，宣传典型，共有200人次获得各级部门授予荣誉；三是规范医德医风管理。依据《医德考评办法及量化考评标准》，全面实行动态考核。重新修订《职工奖惩条例》等，使之真正成为对医务人员有效的激励和约束机制。通过每周伦理查房、每月中层干部考核、各科工作质控考核等，考评结果每月进行全院通报。四是开展防腐治贿工作。进一步编制行政职能部门的《职权目录》，针对重点对象、重点部位和重点环节，修订完善了《医院工作管理制度》、《医院工作流程图集》等制度、流程80个；实行重大事项集体讨论决定制和“一把手”末位发言制，有效规范了权力行使，防止腐败现象发生；规范内部管理，加强办公设备、公务用车等管理，科员外出办事乘坐公车等，杜绝铺张浪费。五是在全院范围内开展“廉政文化进医院”活动，结合医院自身特点，建好一个阵地(廉政文化宣传阵地)、抓住二个特点(突出重点、解决难点)、抓好三项教育(理想信念教育、法律法规教育、职业道德教育)、开展四项活动(医德医风考评活动、专项治理医学购销领域商业贿赂活动、评优评先活动、医院文化调研活动)。促进医院党风廉政建设和行风的根本好转。六是开展医学伦理查房。每周组织相关职能部门进行医学伦理查房。抽样调查患者满意度，采取现场查看、询问患者、员工访谈和跟踪处理等形式进行督导检查，共组织伦理查房22次。4.致力加强行风建设，力求“群众满意”一是多渠道开展满意度评价。建立院领导接待日、社会监督员、电话、网络、信箱、患者工休座谈会、门诊、住院、出院患者满意度调查表等，多层面、多渠道了解患者对医院、医务人员服务能力的评价，持续改进医疗服务质量和工作水平。今年共发放调查问卷7561份，患者、卫技人员综合满意度为96.5%、93.51%。医院参加全市民主评议政风行风综合满意度达99.2%。收集到患者意见和建议189条，限时整改得到有效落实。二是主动接受社会监督。规范医院医疗纠纷调解办公室职能，统一接受、管理、处理患者来电来访。建立完善临床科室、职能科室处置投诉协调机制，定期召开医疗投诉管理工作会议，反馈投诉处理结果，持续改进医疗质量和医疗服务。今年受理患者投诉31例，较2012年下降39.6%，第三方调解1例。赔偿金额为31500元，未发生暴力性医闹事件；建立职工群众信访绿色通道，实行首诉负责制。共接待群众职工来信来访20多人次。（二）加强医院规划建设，提升创造能力医院充分利用医院现有的医疗资源，把人才培养、学科建设与医院长远发展紧密结合起来，不断提升医院的创造力。一是加强重点学科建设。医院投入近1500万元用于重点专科建设，为重点专科发展和科研开展提供了的重要保障。呼吸内科获得省重点专科，妇产科、儿科等6个专科通过了襄樊市重点专科。筹建人类辅助生殖技术中心，共派出5人次到省内外医院进修学习。二是壮大医院高尖人才队伍。积极搭建“展才华、献能力”平台。实施高级职称人员对中级职称晋升人员“一对一”帮扶措施。今年共有33名参加高级职称（医护）的评审，三是实施人才培训工程。采取“请进来、送出去”、方式进行人才培养。选送了9名医务人员到省内外著名医院进修学习；今年就读临床、医技在职研究生14名，完成研究生学历2名，3人获得硕士研究生学位攻读，在职脱产博士1名，在考博士1名；邀请专家到我院进行学术讲座9次。三是规范医师定期考核。根据《医师定期考核管理办法》等文件要求，成立了以院长、书记为主任委员的医师定期考核委员会。2014年，医院对26名符合到期考核条件的医师进行了定期考核，工作成绩和职业道德评定全部合格。四是加强科研技术创新。医院对未能继续开展的科研项目终止了研究，通过筛查，136项科研项目继续进行研究，同时对继续研究的项目加强跟踪管理；共申报科研立项32项，其中厅级2项，市科技局30项，均通过了科研立项；8项科研项目通过了襄樊市科技成果鉴定，其中有1项获襄樊市科技进步一等奖，7项获襄樊市科技进步三等奖；全院共发表论文137篇，其中核心论文28篇。（三）加强医院监管职能，规范执业行为一是加强医疗安全教育。医院组织全院医务人员进行学习《执业医师法》、《侵权责任法》等法律法规，完善医患沟通平台，畅通投诉渠道，不断提高医疗安全和医疗质量水平，开展相关内容培训3次。针对核心制度、医疗安全、医疗风险、患者权利等48个专题内容的进行全院全员培训、考核39次。组织各种演练18次，反馈督查整改表25份。二是医院感染质量控制管理。完善院感控制设施，先后完成血液净化室、消毒供应室、病理科、输血科等部门的扩建及整改。建立感染性疾病科，规范了感染性疾病的管理。医院感控科采取多种措施，将医院感染综合性监测、目标性监测、医务人员手卫生、消毒隔离、环境卫生监控、全院重点部门及普通科室医院感染质量评价等均纳入质量与安全管理考评体系，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化。各科室、部门配置便捷、有效的手卫生设置，加强医务人员手卫生培训及考核，强化医务人员手卫生管理，并能应用PDCA管理工具不断提升医务人员医院感染管理及防控意识依从性达95.51%，洗手正确率100%，医院感染率、Ⅰ类手术切口感染率符合三甲医院目标要求。三是加强输血规范管理。临床输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，制订用血计划，并对临床用血情况进行评估。我院用血来自襄樊市中心血站，从源头上杜绝非法采供血现象。临床用血严格执行核对核查制度、输血不良反应和紧急用血制度，确保临床用血科学、合理、安全。四是临床路径与单病种质量控制管理。医院通过信息系统对临床路径和单病种实施定时监测，选定了20个专业、50个病种，开展了586例临床路径管理，完成717例，实施临床路径取得患者同意，签署临床路径同意书95%。每季度对临床路径进行总结分析，符合等级医院评审要求的入选率50%以上，退出率30%以下。并对科室的存在问题下发督查整改意见表并督促改进。对单病种的上报进行督查整改，共下发督查反馈单136份。三、存在问题和2015年工作思路医院在医政医改方面做了大量的工作，也取得了一定的成绩，但仍存在一些不足，如：医院职能部门对临床科室的监督力度不够；门、急诊管理仍有待提高；绿色通道流程仍需改进。2015年，医院将继续以“三甲”标准为导向，紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题，进一步加强医院管理，丰富管理内涵。（一）进一步完善门诊工作站的建设工作2015年，我院将进一步做好门诊工作站启动以来的跟踪工作，对启动门诊工作站后出现的问题进行分析，及时解决，不断优化服务流程，进一步缩短病人的就诊时间。加强对门急诊各个流程的疏导与演练，每季度与门诊部进行一次绿色通道的演练或者考核。（二）进一步落实医疗质量和医疗安全的核心制度一是每年召开2次以上医疗质量与安全管理委员会、病案质量管理为委员会、伦理管理委员会、临床用血管理委员会、临床路径单病种管理委员会会议，定期分析反馈、持续改进存在问题。二是加大落实医疗核心制度的的考核力度，把落实核心制度列入科室负责人的主要考核内容，实行“科主任问责制”。三是每季度召开至少1次以上科主任会议，总结季度工作，分析存在问题，听取临床意见，确保工作顺利开展。（三）进一步加大学科建设及人才培养力度一是医院将加大对眼科、心血管内科、泌尿外科等研究生培养基地的建设；加大泌尿外科、神经外科、妇产科、儿科、心内科、肾内科襄樊市第一批重点专科的发展，力争通过湖南医科大学硕士研究生培养基地评审；拟计划科研立项30项，争取省级立项1-2项，科研鉴定10项。二是医院拟选送20名青年骨干到国内著名医院进修学习，选派2-4名医务人员到德国等国家学习交流；拟委培高学历的医务人员到国内著名院校攻读博士学位，全面提高医务人员的综合能力和水平。（四）进一步加强临床路径管理试点工作医院认真梳理目前部分科室实施临床路径较少的病种，将多发病、常见病列入临床路径病种，杜绝敷衍、无效的临床路径的实施方案。通过临床路径的病案管理信息系统实时监测平台，监控临床路径应用及变异情况，对无故不执行临床路径的科室及个人制定奖惩条例。（五）进一步做好对口支援工作医院将进一步加强对里屋县人民医院、龙洞县人民医院和会以县人民医院的对口支援工作,完善对口支援下乡人员的考勤机制，每个医院派驻3名医生及2名护理人员蹲点指导工作。（六）进一步加强医疗安全工作医院将继续组织医务人员认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规教育，不断提高医务人员的安全意识；每季度召开一次医院医疗事故鉴定委员会会议，将这季度存在的已结案的纠纷案件进行分析责任，提出处理意见及整改措施。（七）进一步深入开展优质护理工作一是医院拟建立医院护理人员绩效考评计算机信息系统，使对护士护理患者的数量、技术风险易难度、患者对责任护士的护理工作满意度的统计考核可操作并公平合理。二是探索实施护士的岗位设置管理，做好护理各岗位的基线调查，逐步将护士按身份管理转变为按岗位管理。临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%。普通病房实际护床比不低于0.4:1，每名护士平均负责的患者不超过8个，重症监护病房护患比为2.5-3:1，手术室护理人员与手术间之比不低于3：1，新生儿病房护患比为0.6:1，1名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。襄樊市人民医院2014年12月29日。