上颌窦异物取出术中内镜技术的应用进展鼻窦异物近来的报道越来越频繁,其中异物最常发生在上颌窦,约占鼻窦异物的75%[1]。上颌窦异物多数(60%)由医源性[2]引起,如在拔牙操作过程中出现牙体组织移位,种植体植入后植体移位,以及口腔内科相关操作过程中器械及材料意外折断而移位等,这些移位的异物进入上颌窦后往往引起上颌窦炎症,需要再行上颌窦异物取出术。上颌窦异物取出术的操作困难,采用传统手术的创伤较大,术后上颌窦瘘的发生率也较高,因此如何改进上颌窦异物取出方法越来越受到关注。传统的上颌窦异物取出术是采用牙槽窝或尖牙窝开窗途径,包括牙槽窝扩大取根法、冲洗吸引法、上颌窦刮治法、上颌窦根治法等[3,4]。这些传统术式在某种程度上破坏了上颌窦的生理功能及形态结构,特别是上颌窦根治术,术后易出现各种并发症,包括面部麻木或感觉异常、泪囊炎、龈唇伤口延迟愈合及口腔上颌窦瘘、面颊肿胀等[5]。20世纪80年代末期,功能性内镜手术被引入耳鼻咽喉科的临床实践中。随着器械的改进和经验的积累,内镜手术逐渐在上颌窦良性肿瘤、囊肿等上颌窦病变治疗中得以广泛应用。与传统上颌窦异物取出手术相比,内镜手术具有多角度和能直视等优点,可大大提高手术的准确率和成功率。此外,内镜手术的组织损伤小,患者术后反应轻且恢复快,已被越来越多的临床医生接受和应用。本文就上颌窦内异物的类型及并发症、内镜技术取上颌窦异物的优缺点、手术入路,以及术中使用的填塞止血材料和术后护理等方面进行综述。1、上颌窦内异物的类型及并发症据报道[6,7,8,9,10],进入上颌窦内的异物主要有残根、种植体、口腔印模材料、牙胶尖、玻璃碎片等。当异物进入上颌窦内,会引起口腔上颌窦瘘、上颌窦炎症、蜂窝织炎等并发症[11]。尽管一些研究[12]表明,当断根小于3mm且无上颌窦炎症及其他局部疾病时,断根可留在上颌窦内,但是当异物进入上颌窦内时,仍首先考虑手术取出,以避免更严重的并发症发生。2、内镜技术取上颌窦内异物的优缺点内镜技术取上颌窦异物有较多优点。1)手术入路相对简捷。2)可以直视下操作。内镜的监视系统具有放大作用,可使上颌窦内情况清晰可见,因此操作较为精准,取出异物时较为安全,对窦腔内黏膜损伤小,减少了上颌窦细菌感染的机会[13],最大程度保留上颌窦的功能。3)可以避免经尖牙窝开窗的并发症,如面部麻木或感觉异常、面颊肿胀等[14]。4)取异物的同时可处理上颌窦囊肿及上颌窦炎症等相关病变。5)借助内镜的显像系统,可以使观摩人员清楚地看到手术操作及关键步骤,有助于开展医学教学和医师培训。内镜技术取上颌窦异物也存在一些缺点。1)内镜设备昂贵,且需要专用的器械和专职护士。2)手术操作空间较狭小,内镜的镜头在术中容易被血污染,因此操作时间相对较长。3)该技术对手术者的要求较高,要求术者对上颌窦的解剖关系足够熟悉,操作时细致、准确,以免损伤周围重要的解剖结构。内镜技术较传统术式的优势明显,但是对器械及术者的要求较高。通过内镜技术的不断发展,其应用范围会不断扩大,并为患者带来更多更好的医疗体验。3、内镜技术取上颌窦内异物的手术入路3.1中鼻道上颌窦开窗术上颌窦是鼻窦中最大的一组,占据整个上颌骨体,其形状与上颌骨体的外形相近,呈不规则三棱锥体形,其正常引流通道的自然开口位于中鼻道内。内镜技术应用于上颌窦手术后,经中鼻道入路行上颌窦手术是首先考虑及应用最广泛的入路方式之一。随着内镜技术的改进,通过中鼻道开窗取上颌窦内异物成为完全可行的微创手术。中鼻道上颌窦开窗术的主要操作流程如下:先收缩鼻腔,然后在切除钩突及咬除筛泡的基础上,清理中鼻道病变,暴露并扩大上颌窦自然开口;在多角度内镜的协助下,通过中鼻道进入上颌窦内,直视下取出上颌窦内异物,并可同期处理上颌窦炎症病变及上颌窦的部分良性病变。Felisati等[15]在内镜下经中鼻道开窗入路治疗1例由于异体材料进入上颌窦内引起的慢性上颌窦炎患者,术后患者恢复平稳,1年后未发现复发性上颌窦炎的临床或影像学表现。Matti等[16]在内镜下经中鼻道开窗入路治疗16例种植体进入上颌窦的患者,其中7例患者接受全身麻醉,9例接受局部麻醉,术后平均随访62个月,未观察到术中或术后并发症。该作者认为,采用内镜下中鼻道开窗术取上颌窦内种植体是一种成功、快速、安全的微创手术。中鼻道上颌窦开窗术式也有局限之处,因为即使运用多角度内镜也有无法观察到的区域,如泪前隐窝、额隐窝及齿槽隐窝等。有学者[17]通过应用多角度内镜及多种辅助器械经中鼻道入路观察上颌窦视野,结果显示,经中鼻道入路能够观察和处理上颌窦后上部位的病变,但上颌窦前内上的泪前隐窝、外侧的额隐窝及下方的齿槽隐窝属于观察和处理困难的区域。当上颌窦内异物位于上述区域时,不能用此法盲目取出,而应考虑采用联合开窗术以及使用更好的专用器械。3.2下鼻道上颌窦开窗术下鼻道上颌窦开窗术是经鼻上颌窦开窗引流的经典方法。对于既往有Caldwell-Luc手术史的患者,或者患有由于纤毛结构缺陷和(或)运动障碍造成纤毛黏液清除能力降低或丧失疾病的患者,如Kartagener综合征[18]、囊性纤维化[19]等,仅仅只开放上颌窦自然开口无法经中鼻道自然开口引流,而下鼻道开窗术则能够提供一个不依赖于纤毛传输系统的引流通道。下鼻道上颌窦开窗术的手术方法如下:通过鼻内镜找到鼻泪管,注意保护鼻泪管泪壁;在鼻泪管下方做“U”型切口,翻开黏骨膜瓣;在下鼻道外侧骨壁开窗,对于骨质薄者可直接切开,骨壁稍厚者则使用电钻磨开,使上颌窦与鼻腔相通;在内镜直视下将异物取出。操作时应注意不要损伤鼻泪管开口,翻瓣时尽量保护正常黏膜,避免黏膜撕脱。Lee等[20]选择53例诊断为单侧术后上颌窦黏液囊肿的患者进行研究,21例采用中鼻道开窗术式,32例采用下鼻道开窗术式,2组患者的术前症状和术后平均随访时间相似,结果显示,尽管两种术式的疗效均为有效,但是下鼻道开窗术更容易进行操作,而且没有发生无法开窗的情况。该研究者建议,可以将下鼻道开窗术作为首选手术术式,但需要提供足够大小的开口以保证长期疗效。由于上颌窦内侧壁在下鼻甲处无重要血管和神经,因此经下鼻道开窗进入上颌窦的手术较为安全。术中若发现下鼻甲肥大,可先行下鼻甲部分切除术,这样既能解除术后黏膜肿胀对鼻塞的影响,又利于扩大手术视野。但下鼻道开窗同样存在一些缺点:内镜容易接触血污致使镜头被污染,下鼻甲的存在使内镜手术操作空间受到相应的限制,若术中盲目扩大中鼻道开窗口有损伤鼻泪管的潜在风险等。3.3联合中鼻道及下鼻道上颌窦开窗术联合中鼻道及下鼻道上颌窦开窗术即是在上颌窦自然窦口开放的基础上联合下鼻道开窗,在内镜直视下将异物取出。在临床治疗中,有些位置的上颌窦异物无法单纯从中鼻道或下鼻道开窗取出,此类情况需要联合中鼻道及下鼻道开窗进行上颌窦手术。由于上颌窦呈锥体状,如果仅从中鼻道扩大自然开口入路,当异物位于泪前隐窝、额隐窝及齿槽隐窝等位置时,即使医师使用多角度内镜也无法清除;而联合中鼻道及下鼻道开窗可从两个方向上用内镜和器械进行观察操作,充分暴露上颌窦内异物,且下鼻道开窗可以建立中鼻道和下鼻道良好的引流[21],术后恢复较快。Albu等[22]对72例诊断为鼻息肉和严重上颌窦病变的患者进行研究,34例患者接受联合中鼻道及下鼻道上颌窦开窗术,38例接受中鼻道开窗术,经过12个月的随访,结果显示:联合开窗组患者的鼻塞、面部疼痛的主观改善效果更好;经CT扫描和内镜评分,联合开窗组的黏膜增厚显著降低。3.4其他入路3.4.1尖牙窝穿刺开窗术对于上颌窦前壁、前下壁、齿槽隐窝及泪前隐窝等区域的异物,仅通过中鼻道开窗的视线难以到达这些区域,而内镜下通过尖牙窝穿刺可扩大手术术野,能更好、更完整地显示上颌窦内这些隐藏的区域[23]。术中可以采用4mm的套管针,于尖牙窝处开窗,将骨质与窦腔黏膜穿透后,经尖牙窝窗口插入多角度鼻内镜,探查上颌窦窦腔,找到异物后将其取出。Sireci等[24]报道了1例上颌窦内种植体异物的患者,在内镜下经中鼻道开窗取异物失败后,采用尖牙窝穿刺入路将种植体成功取出。该作者认为,内镜下经尖牙窝穿刺是一种在特定病例中很有帮助的微创技术。Cheng等[25]报道了2例患者,通过内镜下尖牙窝穿刺术取出移位并隐藏在上颌窦内的牙根,术后未出现口腔上颌窦瘘及继发性上颌窦感染。该路径术中可以达到直视化操作,术后创伤小。3.4.2牙槽窝入路对于牙根位于上颌窦底黏膜下以及牙根进入上颌窦腔内尚未向远处移位者,可采用内镜下牙槽窝路径取出。此法直接从位于牙槽窝底部的口腔上颌窦瘘口进入,无需其他的辅助切口,能够达到最短手术路径,使手术创伤降到最低,还可提高患者的心理接受度。张江山[26]对11例牙根进入上颌窦的患者施行内镜下经牙槽窝路径的异物取出术,牙根均被顺利取出,术后未发生口腔上颌窦瘘及继发性上颌窦感染。该作者认为,采用内镜下牙槽窝路径取根的方法,具有创伤小,取根时间短,临床效果确切等优点。3.4.3上颌窦侧壁开窗术该手术方法主要是在上颌第一磨牙至第二磨牙牙槽嵴顶做水平切口,并于第一磨牙近中做垂直松弛切口,翻开黏骨膜瓣暴露上颌窦前外侧壁,用超声骨刀切割骨板或DASK技术[27]磨除骨板开窗,通过直视或借助内镜用血管钳将异物取出。周芹等[28]报道了1例经上颌窦侧壁开窗术取出移位入上颌窦腔内的种植体病例,术中患者取坐立位,以大量生理盐水冲洗上颌窦腔,同时使用吸引器持续反复吸引窦腔,最终利用吸引器的负压取出种植体,术后患者恢复良好,无自觉症状。胡颖恺等[29]采用超声骨刀经上颌窦前外侧壁开窗进行异物取出术。术中根据异物位置和大小决定开窗大小,如果异物位置深在时则使用内镜辅助定位,12例患者上颌窦内异物均被成功取出,手术时间少于20min,术后疼痛时间平均5.7d,术后肿胀时间平均14.3d,有3例患者出现鼻腔渗血,渗血时间为0.5～5d,口腔-上颌窦瘘均一期愈合,无面部麻木及感染。上颌窦侧壁开窗术具有视野清楚、省时等优点,但易出现术中出血、术后面部肿胀及感染引起上颌窦炎等并发症[30]。为了减少术中出血,术前需拍摄锥形束CT,明确上颌窦前壁血管的解剖位置及走行,术中尽可能避开血管,同时术后应用抗生素以预防感染。4、术中使用的填塞止血材料和术后护理4.1术中使用的填塞止血材料由于鼻腔解剖结构和鼻窦手术的特点,鼻腔手术创面不宜缝合止血,因此内镜手术后,鼻腔止血通常依靠鼻腔填塞来完成[31,32]。鼻腔填塞是预防鼻出血、鼻腔粘连和狭窄等并发症的有效措施[33]。目前可应用的鼻腔填塞材料种类繁多,但对术后鼻腔填塞材料目前尚无公认的标准[34]。对填塞材料的要求一般包括:止血效果好,易于填塞和抽取,患者舒适度良好,兼顾鼻腔通气等。目前对填塞材料的选择多从控制鼻出血的有效性、填塞期和抽取时患者的舒适程度、抽取填塞物的难易程度三方面综合考量。凡士林纱条是传统的内镜手术后鼻腔内填塞材料,随着藻酸钙敷料、高分子材料(如可吸收明胶海绵、高分子膨胀海绵)及自制硅胶管等材料的出现,鼻腔填塞材料在减少对鼻腔的损害以及减少出血等方面有了明显改善[35]。Verim等[36]研究表明,在促进术腔愈合和手术效果方面,可吸收材料和不可吸收材料并无明显差异,但应用可吸收材料患者的术后疼痛、出血、鼻塞、面部肿胀发生率明显降低。凤娅妮等[37]比较了鼻内镜术后两种填塞材料的止血效果及鼻腔不适程度,结果发现:1)可吸收性明胶海绵鼻腔填塞效果明显优于高分子膨胀海绵,前者的止血效果更好,可自行吸收,不需抽取,避免二次抽取造成的术腔出血,减少了术后并发症的发生;2)使用可吸收性明胶海绵患者的自我感觉更舒适,增强了患者术后康复的信心,同时很大程度地提高了医生的工作效率。综合这些研究可见,可应用的鼻腔填塞材料多种多样,可吸收材料相对于不可吸收材料来说,临床效果更佳。4.2术后护理内镜上颌窦手术后,一些患者会由于无法适应治疗后的呼吸、饮食等生活习惯而产生不良情绪,此外,术后常常需患者自行处理伤口,患者也会存在不清洁鼻腔和不良饮食等生活习惯,因此会导致不良后果的产生,影响术后恢复。由此可见,内镜上颌窦手术的顺利进行仅是整个治疗阶段中的一项内容,有效的术后护理干预也是影响手术成功的关键因素。科学有效的护理干预措施可减轻患者的不良心理情绪,促进患者术后更快地康复。这些护理干预措施[38]包括鼻腔护理、饮食护理、心理护理及出院指导等。例如为减轻鼻腔气流刺激预防鼻腔黏膜水肿,应指导患者取半卧半坐等舒适体位;为避免患者鼻腔血管破裂出血,嘱患者勿剧烈咳嗽和过度擤鼻,并指导患者学会正确的打喷嚏及咳嗽方式;术后2d左右应拆除鼻腔中填塞的纱条,清理鼻腔内容物,然后使用含有抗生素的冲洗剂冲洗鼻腔以预防感染。患者饮食的注意事项包括:食物应富含蛋白质并能补充各类维生素,半流质饮食为佳,禁食粗硬、过烫及辛辣刺激性的食物,尽量多饮水以减轻口呼吸的影响。护理人员应注意加强与患者的互动交流,关注患者的情绪变化,根据交流中发现的问题为患者提供相应的心理辅导,消除其不良心理。术后应告知患者在院外的各种注意事项,并通过电话进行随访,了解患者的恢复情况。5、总结上颌窦异物取出术操作困难,传统手术创伤较大,术后上颌窦瘘的发生率较高,因此如何改进上颌窦异物取出方法越来越受到关注。采用内镜技术取上颌窦异物是微创手术,具有创伤小、恢复快、并发症少等优点,已被越来越多的临床医生所接受和使用。目前临床上采用内镜手术取上颌窦异物主要有3种手术入路:1)中鼻道入路,适用于观察和处理上颌窦后上部位的病变;2)下鼻道入路,适用于纤毛黏液清除能力降低或丧失的患者,能够提供一个不依赖于纤毛传输系统的引流通道;3)联合中鼻道及下鼻道入路,适用于无法单纯从中鼻道或下鼻道开窗取出某些隐蔽位置的上颌窦异物。其他入路还包括内镜下尖牙窝穿刺、牙槽窝路径及上颌窦前外侧壁开窗入路等,均可取得较好的效果。内镜手术后的鼻腔止血通常依靠鼻腔填塞来实现,对填塞材料的要求一般包括:止血效果好,易于填塞和抽取,患者舒适度良好,兼顾鼻腔通气等。内镜上颌窦手术结束后还需给予患者有效的护理干预,以便减轻患者的不良心理情绪,促进患者术后更快康复。相信通过内镜技术的不断发展,其应用范围将继续扩大,并为患者带来更多更好的医疗体验。参考文献：[26]张江山.内窥镜牙槽窝路径在上颌窦取根术中的临床应用[J].口腔医学,2011,31(7):436-437.[28]周芹,朱震坤,孙睿男,等.经上颌窦侧壁开窗取出移位入窦腔内种植体1例报告[J].上海口腔医学,2016,25(1):125-128.[29]胡颖恺,杨驰,徐光宙,等.保存牙槽骨的上颌窦内异物取出方法及临床评价[J].中国口腔颌面外科杂志,2016,14(2):154-157.[37]凤娅妮,张昌明,王小成,等.两种止血材料对慢性鼻窦炎术后的止血效果比较[J].当代医学,2015,21(20):33-34.[38]庞敏.护理干预对慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术后康复的影响[J/CD].实用临床护理学电子杂志,2017,9(27):206-208.石海涛,黄金霞,潘剑.内镜技术在上颌窦异物取出术中的应用进展[J].国际口腔医学杂志,2020,47(04):452-457.基金:四川省人力资源和社会保障厅学术技术带头人培养基金(2017-A);四川省干部保健科研课题(川干研2019-901)。
