癌性贫血辨治体会癌性贫血又称之为肿瘤相关性贫血,是肿瘤本身及抗肿瘤治疗所导致的一类贫血,为肿瘤并发症,发病率较高,严重影响患者生活质量[1]。癌细胞增长消耗营养物质,侵占正常细胞营养,可能会引起贫血[2]。放疗、化疗、手术等会消耗正常的造血干细胞,致白细胞、红细胞、血小板减少,引起贫血。现代医学多采用输血,补充维生素B12、叶酸和铁剂等治疗[3,4],但不良反应较多[5,6]。癌性贫血属中医“虚劳”“血虚”“亡血”“血枯”等范畴[7]。笔者在西医治疗的基础上,从血虚补肾角度辨治癌性贫血有确切疗效,介绍如下。1、肾与血虚《素问·脉要精微论》言:“肾……其耎而散者,当病少血,至令不复也。”肾为先天之本,肾阴肾阳是其他脏腑阴阳的根本。津液和血在肾阴的促进下产生,阴旺则津血充足,阴亏则津枯血少[8]。“五脏之阳气,非此不能发,五脏之阴气,非此不能滋。”肾阴可资肝藏血,肾阳可资脾阳促其化血。气属阳,血属阴,肾脏为水火之脏,同藏阴阳。正如赵献可所言:“血属水,随火而行,而肾中水火具备也”“肾中之真水干,则真火炎,血亦随火而沸腾矣;肾中真火衰,则真水盛,血亦无附而泛上矣。唯水火奠其位,而气血各顺布焉,故以真阴、真阳为要也[9]”。肾在血的生成中主要有两方面的作用:一是肾中精气化生元气,促进脾胃化生水谷精微,进而奉心化赤为血;二是肾藏精,肝藏血,精与血可以互化。血的化生,有赖于肾中精气的气化,肾中精气的充盛,亦有赖于血液的滋养,即血可养精,精可化血,精血同源[10,11]。肾失封藏,精不足可致血化生不足,终致血虚。2、癌性贫血癌性贫血临床表现各异,可因肿瘤种类、发生部位、转移扩散程度不同而不同,如消化道肿瘤贫血发现较早、症状较重,甚至以贫血为首发症状。一般而言,癌性贫血晚期症状较初期严重[12]。现代医学认为,癌性贫血主要与癌细胞浸润后骨髓抑制、慢性失血、营养元素缺乏、放疗、化疗后损伤有关[13,14]。中医认为,癌性贫血病因病机不同于一般贫血,与肿瘤的病因病机密切相关。肿瘤为慢性病,久病及肾,肾藏精,精生髓,髓藏于骨腔之中,髓生血,肾虚则血少,形成贫血;或久病不愈,慢性消耗,暗耗营血;或情志失调,暗耗阴血;或肿瘤细胞浸润骨髓,耗伤营血。中医认为,肿瘤是在脏腑气血阴阳失调的基础上,六淫邪毒入侵,与气、痰、湿、瘀、热等搏结积聚而成。血瘀、痰结、湿聚、热毒、气滞是肿瘤发生、发展过程中形成的病理因素,或阻塞脏腑经络,或耗伤津液,均可致血液生成减少或暗耗,形成癌性贫血。正气虚损是癌性贫血的内在基础,感受邪毒、内伤热毒、痰结湿聚、气滞血瘀是其主要致病因素。病性为本虚标实,本虚为正气虚(肾虚)。肾藏精,精生髓,髓生血,肾虚则血少。治疗原则为扶正祛邪,攻补兼施,“治实当顾虚,补虚勿忘实[15]”。3、填精益髓以扶正,抗瘤治因以祛邪扶正之法当以补肾为要,补肾者,顺其封藏之性为补,填精益髓贯穿始终,且注意兼顾心、肝、脾三脏。肾为水火之脏,阴阳同根于肾,故补肾常用药为人参、黄芪及阿胶、鳖甲等血肉有情之品。汪机曾指出:“经曰:阴不足者,补之以味,参芪味甘,甘能生血,非补阴而何?又曰:阳不足者,温之于气,参芪气温,又能补阳。故仲景曰,气虚血弱,以人参补之。可见人参、黄芪不惟补阳,而亦补阴也”。血为有形之物,故治血虚当用血肉有情之品,以填精生髓补血。临床常以四物汤为基础方加味,方中熟地黄滋阴入肾,白芍柔肝入血,当归、川芎养血活血,四药配伍,补肾养血。现代医家通过扶正补肾、健脾养血方法治疗癌性贫血,取得较好临床疗效。如王雪冰等[16]采用自拟补肾健脾生血方治疗肿瘤相关性贫血,疗效较佳。张玉峰[17]应用八珍汤治疗4例癌性贫血患者,有效率为95.92%。何生奇等[18]运用益肾骨康方治疗癌性贫血,提高了患者的血红蛋白水平及生活质量。陈红等[19]运用生血宁治疗癌性贫血,结果显示益气养血法能明显改善患者的贫血状态。祛邪之法宜以“抗瘤治因”为主,临床常选用既有西医抗肿瘤作用,又具有祛湿化痰、通络散结、理气活血、清热解毒、祛瘀生新作用的药物,如白花蛇舌草、蒲公英、野菊花、紫草、郁金、鬼箭羽、半夏、猪苓、瓜蒌、蜈蚣、露蜂房、全虫、三七、鸡血藤、焦山楂等。4、验案举隅胡某,男,70岁,2018年10月因食道癌于本院肿瘤科治疗,治疗2个疗程后,血常规示:白细胞3.0×109L-1,红细胞3.25×1012L-1,血红蛋白68g·L-1,血小板95×109L-1。考虑患者贫血严重,故暂停放疗和化疗,予重组人促红细胞生成素针纠正贫血,配合中医药治疗。刻诊:面色及眼睑苍白,神疲乏力,头昏、倦怠,腰膝酸软,食欲不振,小便正常,大便溏结不调,舌暗淡,苔少,脉细涩。辨证为脾肾亏虚,兼瘀血内停,治以填精益髓,健脾化痰,祛瘀生新,活血散结抗癌,以四物汤加味治疗。药物组成:熟地黄30g,白芍12g,当归12g,川芎12g,人参(另煎)9g,黄芪30g,阿胶(烊化)10g,龟板胶(烊化)20g,鳖甲(烊化)20g,鹿角胶(烊化)10g,白术15g,茯苓15g,紫草10g,鬼箭羽12g,半夏10g,瓜蒌12g,露蜂房5g,三七粉(冲服)3g,焦山楂15g。7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。11月8日复诊,患者贫血症状改善,复查血常规示:白细胞3.29×109L-1,红细胞3.41×1012L-1,血红蛋白72g·L-1,血小板105×109L-1。效不更方,继服7剂。11月15日三诊,未诉特殊不适,复查血常规示:白细胞3.5×109L-1,红细胞4.2×1012L-1,血红蛋白110g·L-1,血小板112×109L-1。继服前方7剂,巩固疗效。3个月后电话随访,患者已顺利完成放疗、化疗,身体状况尚可。按:四物汤原方出自《仙授理伤续断秘方》,为补血调血之良方,主治营血虚滞证。上方中人参、黄芪、阿胶、龟板胶、鳖甲、鹿角胶气血阴阳俱补以补先天,白术、茯苓健脾以补后天,紫草、鬼箭羽理气活血,半夏、瓜蒌祛湿化痰,露蜂房攻毒抗肿瘤,三七粉、焦山楂祛瘀生新。5、结语癌性贫血病因病机不同于一般贫血,与肿瘤的病因病机密切相关。肿瘤为慢性病,久病及肾,肾藏精,精生髓,髓藏于骨腔之中,髓生血,虚则血少,形成贫血;或久病不愈,慢性消耗,暗耗营血;或情志失调,暗耗阴血;或肿瘤细胞浸润骨髓,耗伤营血。正气虚损是癌性贫血的内在基础,感受邪毒、内伤热毒、痰结湿聚、气滞血瘀是其主要致病因素。病性特点为本虚标实,本虚为正气虚(肾虚),治疗的基本原则是扶正祛邪,攻补兼施,做到“治实当顾虚,补虚勿忘实”。扶正之法当以补肾为要,补肾者,顺其封藏之性为补,填精益髓贯穿始终,且注意兼顾心、肝、脾三脏。补肾常用药为人参、黄芪及阿胶、鳖甲等血肉有情之品。祛邪之法宜以“抗瘤治因”为主,常选用祛湿化痰、通络散结、理气活血、清热解毒、祛瘀生新药物。然血虚病因诸端,不可专事补肾而偏废其他诸法,应相辅相成,辨证论治。参考文献：[1]陈斌强,程志.中医诊疗慢性再生障碍性贫血的进展[J].中医临床研究,2016,8(4):147-148.[2]赵伟汀,张洁,周晋华.肿瘤相关性贫血中医药临床研究近况[J].中医药临床杂志,2015,27(11):1636-1638.[3]曾冬香,毕延智,盛桂凤,等.rhEPO联合蔗糖铁维持治疗胃肠道肿瘤化疗相关性贫血的临床观察[J].实用肿瘤杂志,2015,30(3):275-278.[4]孙永红,李爽.促红细胞生成素在癌症贫血患者中的应用[J].四川生理科学杂志,2014,36(4):195-197.[5]王甜,李秀荣.中西医治疗肿瘤相关性贫血的研究进展[J].云南中医中药杂志,2016,37(9):96-98.[6]唐求,尹建平.恶性肿瘤输血研究新进展[J].中国输血杂志,2015,28(7):850-855.[7]曹兆平,代兴斌.癌性贫血的中医药治疗[C].北京:中华中医药学会第二届岐黄论坛-血液病中医药防治分论坛文集,2014:55.[8]罗琦.从“脾虚生风”立论治疗糖尿病合并慢性皮疹[J].中医药临床杂志,2018,30(12):2201-2203.[9]赵献可.医贯[M].北京:中国中医药出版社,2002:45.[10]韩宁.卒中后抑郁的病因病机探讨[J].中国当代医药,2012,19(17):16-17.[11]彭猛,顾宁.“补肾法”在老年高血压病中的应用概况及理论探讨[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(8):160-162.[12]赵惠,任芳,郭艳辉.分析贫血在肿瘤综合治疗中的影响[J].中国实用医药,2010,5(14):54-55.[13]王博,陈焕伟,吕学文,等.贫血与晚期宫颈癌化疗疗效的相关性[J].现代肿瘤医学,2018,26(2):285-288.[14]王永,王斌.贫血、肿瘤分期及放疗剂量三方因素对宫颈癌患者临床疗效的影响[J].世界临床医学,2015,9(10):149-152.[15]娄彦妮,陈信义,侯丽,等.癌性贫血的中医证候与用药规律分析[J].中华中医药杂志,2015,30(6):2066-2069.[16]王雪冰,李康.补肾健脾生血方治疗肿瘤相关性贫血临床疗效观察[J].辽宁中医药大学学报,2015,17(2):164-167.[17]张玉峰.八珍汤治疗癌性贫血49例临床观察[J].实用中医内科杂志,2015,29(2):76-77,121.[18]何生奇,李宗诺,芦殿荣,等.益肾骨康方治疗轻中度癌性贫血临床观察[J].上海中医药杂志,2014,48(10):38-39.[19]陈红,曾恩泉.生血宁治疗肿瘤相关性贫血的临床分析[J].川北医学院学报,2014,29(1):76-78.彭猛,刘晨,徐行.癌性贫血辨治体会[J].河南中医,2020,40(10):1482-1484.基金:江苏省中医药管理局优秀中青年中医临床人才研修专项项目(YX1254).
