血瘀型银屑病应用桂枝麻黄各半汤联合熏蒸发汗法治疗的疗效观察.docx

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血瘀型银屑病应用桂枝麻黄各半汤联合熏蒸发汗法治疗的疗效观察银屑病俗称“牛皮癣”，是一种慢性炎症性皮肤病，属于中医学“白疕”“干癣”“松皮癣”等病范畴。银屑病可由免疫反应或炎症反应介导。西医尚无特效药物治疗本病，只可达到短期疗效。汗法是中医“八法”之一，可起到开腠理、宣肺气、调阴阳的作用，在血瘀型寻常型银屑病治疗方面有独特优势。笔者于2018年11月至2019年4月，应用桂枝麻黄各半汤加减口服联合熏蒸发汗法治疗血瘀型银屑病25例，取得较好疗效，现报道如下。1、临床资料1.1诊断标准1.1.1银屑病诊断标准符合《中国临床皮肤病学》中银屑病的诊断标准[1]：皮损为红色炎症性斑丘疹，皮损表面覆盖多层干燥银白色鳞屑。刮除表面鳞屑，可见半透明发亮薄膜，薄膜下可见点状出血。白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血是本病的临床特征。1.1.2血瘀证诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]诊断血瘀证。主症：皮损暗红，皮损肥厚浸润，经久不退；次症：肌肤甲错，面色黯黑或口唇、指甲青紫；女性月经色暗，或夹有血块；舌质紫黯或有瘀点、瘀斑；脉涩或细缓。具备以上症状2项以上者可确诊。1.2纳入标准符合银屑病的西医诊断标准和中医血瘀证诊断标准；年龄18～65岁；治疗前1个月内未系统使用过糖皮质激素、免疫抑制剂者；患者对本研究知情同意，并签署知情同意书。1.3排除标准妊娠期或哺乳期妇女；近期使用免疫抑制剂及糖皮质激素等其他药物治疗者；合并有心脑血管、肝肾和造血系统等严重疾病者；过敏体质或对中药过敏者；正在接受其他药物临床研究的患者。1.4一般资料病例均为2018年11月至2019年4月在安徽中医药大学第一附属医院皮肤科门诊就诊的患者，共48例。将患者随机分为观察组（25例）和对照组（23例）。观察组：男16例，女9例；平均年龄（40.24±15.02）岁；病程1～21年，平均病程（9.24±5.81）年。对照组：男15例，女8例；平均年龄（39.69±12.09）岁；病程1～20年，平均病程（9.52±5.54）年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（性别：χ2=0.008,P=0.930；年龄：t=0.139,P=0.890；病程：t=0.170,P=0.865）。2、方法2.1治疗方法2.1.1对照组口服桃红四物汤（熟地黄、桃仁、当归、芍药、川芎各10g，红花5g）。皮损肥厚者，加三棱、莪术各10g；大便溏者，加薏苡仁30g、茯苓12g、白术10g；皮疹暗者，加丹参10g；鳞屑厚者，加鸡血藤15g；病程日久，反复不愈者，加苦参、白鲜皮各15g，全蝎4g；女性患者有月经色黯、经前加重者，加益母草、泽兰各10g。每日1剂，早晚饭后0.5h分服，疗程8周。2.1.2观察组口服桂枝麻黄各半汤（桂枝、炙甘草、杏仁、大枣各10g、麻黄、赤芍、生姜各5g）。寒湿郁久化热者，加连翘、栀子各10g；瘙痒剧烈者，加丹参、川芎各10g，地肤子15g；咽喉疼痛、咳嗽者，加桔梗、牛蒡子各10g。每日1剂，早晚饭后0.5h服用。同时每日接受中药熏蒸治疗。自拟中药熏蒸方：苦参、黄柏、白鲜皮、徐长卿、马齿苋、地肤子、威灵仙、五倍子、艾叶、干姜、桂枝、当归、红花各30g。将上述中药用文火煎30min，滤出适量药液，先熏蒸至全身微微出汗，再予以外洗，每晚1次，每次不超过15min，第1天煮后药渣留用，每剂药可用3d。疗程8周。2.1.3饮食生活指导两组患者均接受饮食和生活指导：避免寒冷潮湿，防止感冒、咽炎、扁桃体炎的发生，消除本病的诱发因素；忌食辛辣刺激之物，戒烟酒，多食新鲜水果和蔬菜；避免紧张劳累过度，生活需规律，保持良好情绪。2.2观察指标及方法2.2.1生活质量评价采用皮肤病生活质量指数[3]对患者的生活质量进行评价。DLQI采用4级评分法，每个条目按“没有”“有一点”“很多”“非常”分别计0、1、2、3分，最高30分，最低0分，分数越高表明生活质量越差。治疗前和治疗4、8周末分别对患者的生活质量进行评价。2.2.2疗效判定标准采用银屑病面积和严重程度指数[4]对银屑病的病情进行评价。参照《中药新药临床研究指导原则》关于银屑病的疗效判定标准[5]判定疗效。疗效指数=[（治疗前PASI评分-治疗后PASI评分）/治疗前PASI评分]×100%。临床痊愈：疗效指数≥90%；显效：60%≤疗效指数<90%；有效：20%≤疗效指数<60%；无效：疗效指数<20%。治疗第4、8周末分别进行疗效判定。2.3统计学方法采用SPSS21.0统计软件进行数据处理。连续型变量采用“均数±标准差（x±s）”进行统计学描述。两组均数比较，采用两个独立样本t检验；不同时点两组均数比较，采用含有一个重复测量数据的两因素方差分析；等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。3、结果3.1两组患者临床疗效比较治疗4、8周末，两组患者临床疗效比较，差异均有统计学意义（P<0.05），观察组临床疗效明显优于对照组。见表1。表1治疗4、8周末两组临床疗效比较3.2两组患者治疗前后不同时点DLQI评分比较治疗4、8周末，两组患者DLQI评分均较前一时点显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；且观察组DLQI评分显著低于对照组（P<0.05）。见表2。表2两组患者治疗前后不同时点DLQI评分比较3.3两组患者不良反应比较仅对照组1例患者出现胃部不适，嘱饭后0.5h温服中药，复诊时自诉症状改善，无不适。观察组患者在中药外洗治疗过程中未出现明显不适。两组患者治疗后均未出现严重肝肾功能异常。4、讨论银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性疾病，目前其确切病因尚未被完全揭示，可能与遗传、环境、免疫等因素有关。西医将银屑病分为寻常型、脓疱型及红皮病型，其治疗常分为内治和外治，外用药物多为糖皮质激素软膏、维A酸霜等，内服药物多为单独或联合应用维A酸类药物和免疫抑制剂，而生物制剂也应用于中重度银屑病的治疗。此外，光化学疗法也在银屑病的治疗中广泛应用。目前西医治疗仅能达到短期疗效。中医学认为，银屑病总由营血亏损，血热内蕴，生风化燥，肌肤失养而成。中医辨证分型可分为血热型、血燥型、血瘀型。血瘀型银屑病的病机为气滞血瘀、经络阻滞，治疗遵循活血化瘀、行气散结的原则，方剂多选用桃红四物汤等具有活血化瘀功效的基础方。此外，血瘀型银屑病常于冬季发病和加重，因冬季的气候寒冷干燥，患者汗出较少。而汗是人体津血在阳气蒸化下外出于肌肤的液体，可滋养肌肤，使皮肤保持润泽的生理常态。血瘀型银屑病患者病程较长，气血失和、阴阳不调、汗出不畅的症状更为严重，肌肤无法得到滋养，皮疹多为斑块状，肥厚干燥，治疗难度大，显效较慢。本研究在考虑血瘀型银屑病发病季节特点与症状关联的基础上，选取汗法进行治疗。汗法是“八法”之一，即“其在皮者，汗而发之”。《黄帝内经》中已有“三阳经络，皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已”的记载，张仲景《伤寒论》对汗法的应用和方药的选取已有一个全面而系统的阐释。张仲景的汗法思想，不局限于表证的治疗，在临床杂病的治疗中也得到广泛的应用，可有效指导皮肤病的诊断和治疗，疗效显著。首先，银屑病患者多腠理不通，汗出不畅，故邪气无路外出。艾儒棣认为，银屑病病变部位在皮肤，病位浅，因此治疗之处不宜过深，所谓“在卫汗之可也”，用汗法以驱邪气[6]。《素问·五常政大论》中曰：“汗之则疮已。此腠理开闭之常，太少之异耳。”即通过调节腠理的开阖，使用汗法来治疗疮疡类疾病。张仲景汗法可开皮肤腠理，使津液通行顺畅以汗出，从而达到治疗的作用。其次，银屑病发病部位在皮毛。《素问》云：“肺主身之皮毛”“皮毛者，肺之合也”。感受外邪，皮毛受之，内应肺气，最易郁闭肺气而致汗不出。张仲景汗法可宣发肺卫，使汗出顺畅，将津液外输于体表皮毛，濡润肌肤。此外，血瘀型银屑病患者多病程迁延，日久阴阳不和，气血不畅。人体阴阳调和才能汗出通畅，皮肤润泽，故使用汗法可通过调和阴阳来使汗出顺畅，濡养肌肤。综上，根据发汗的机制，结合张仲景汗法的思想，通过经方开腠理、宣肺气、调阴阳，使患者汗出顺畅，从而缓解血瘀型银屑病的临床症状。张仲景采用的汗法众多，柴瑞震[7]总结《伤寒论》所用汗法共有15种，其中桂枝麻黄各半汤为小汗法代表方。血瘀型银屑病患者病程较长，瘀血日久，多伴有阳虚症状。阴阳不调，津液不输，或腠理郁闭，汗出不畅，均可致肌肤失养，再外感风寒，导致肺卫不和，使症状加重。范一平[8]认为很多皮肤病患者初期表现为皮肤红肿瘙痒，属于中医学的火热证、血热证。患者应用大量清热解毒中药苦寒直折，遏伤阳气，此时虽然已经病程日久，但阳气尚存，无力外托，多会考虑到阳气受损的一面，在治疗时常运用麻黄、桂枝等益气温阳、活血养血的药物，患者可应用桂枝麻黄各半汤。故本研究结合血瘀型银屑病病程日久，冬季加重，汗出不畅，多伴阳虚症状，且病程前期多应用苦寒药物过多导致阳虚症状更甚的特点，应用张仲景小发汗法，选用其代表方桂枝麻黄各半汤。方中桂枝汤调和营卫，麻黄汤疏达皮毛，芍药、甘草、大枣酸甘化阴，配生姜、麻黄、桂枝辛甘化阳，刚柔并济，起到小汗邪解的疗效，却无过汗伤正的弊端。以达驱微邪于汗出、调和营卫之效。熏蒸发汗法是张仲景诸多汗法中的一种外治法，熏蒸发汗法与熏蒸法不同。中药熏蒸法是一种物理疗法，通过中药雾化的温热效应与中草药结合，肌肤受到热以及药物的作用，加速血液循环，促进炎症消散，由表及里，起到疏通脉络、活血化瘀、祛风除痹的作用[9]。而熏蒸发汗法，主要目的是汗，遍身汗出而达到祛邪外出、濡润肌肤的功效，同时药液可渗透皮损处，起一定的治疗作用。对于发汗的程度，《伤寒论》云：“凡有汗，欲令手足俱周，时出似漐漐然，一时间许益佳，不可令如水流漓。”汗出的时间为2h以内，不可时间过长以防伤阴伤阳。王安军[10]也认为，仲景对汗法的应用是非常谨慎的，例如桂枝汤方后有“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令人如水淋漓”，其他发汗剂如麻黄汤、葛根汤均要求“覆取微似汗”“余如桂枝法将息”等。即发汗的原则是适度，不可过汗，以防伤正。本研究结果显示，相比于对照组常规应用桃红四物汤，观察组应用麻黄桂枝各半汤加减联合中药熏蒸方能够显著降低患者DLQI，提高基于PASI的临床疗效，说明桂枝麻黄各半汤联合熏蒸发汗法治疗银屑病血瘀证可以显著改善患者临床症状和生活质量，临床效果较好。参考文献：[1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].2版.南京:凤凰科学技术出版社,2017:1104-1105.[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:154-155.[4]周小勇,郑家润.对银屑病病情与治疗结果临床判断方法及其质量的评价[J].国外医学:皮肤性病学分册,2001,27(2):106-108.[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:299-302.[6]蒋友琼.艾儒棣教授运用发汗开窍法联合保湿滋润法治疗银屑病经验[J].四川中医,2019,37(3):23-25.[7]柴瑞震.伤寒杂病论汗法探析[J].中华中医药学刊,2008,26(8):1658-1660.[8]范一平.经方麻黄类方在皮肤病中的运用[J].中国中药杂志,2018,43(12):2431-2434.[9]唐盛琳.基于析因设计的中药熏蒸治疗血热型银屑病研究[J].天津中医药大学学报,2019,38(1):42-45.[10]王安军.对伤寒论祛邪理论的思考[J].安徽中医药大学学报,2014,33(4):8-10.郝倩雯,王建锋,张虹亚.桂枝麻黄各半汤联合熏蒸发汗法治疗血瘀型银屑病疗效观察[J].安徽中医药大学学报,2020,39(04):41-44.基金:国家重点研发计划“中医药现代化研究”重点专项课题(2018YFC1705301).