关节镜治疗膝关节骨关节炎临床医学论文.doc

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关节镜治疗膝关节骨关节炎_临床医学论文作者：韵向东，张智才，蔡成成，罗海滨【关键词】关节镜膝关节骨关节炎膝关节骨关节炎又称老年性膝关节炎，是一种常见病和多发病，是以软骨损伤、软骨下骨质暴露、骨赘生成及关节间隙变窄等为病理改变的退行性疾病，其主要特征是关节软骨的退变。临床上表现为关节疼痛、僵硬和活动受限。由于疼痛，降低了患者的生活质量，甚至丧失生活能力。大约40％～60％的患者在X线片上有骨关节炎的改变。大约50％的患者疼痛是疾病最严重的临床表现［1］。膝关节骨关节炎与年老有密切的联系，已经成为一个主要的社会经济问题。关节镜治疗膝关节骨关节炎损伤小，治疗精确，疗效肯定，缓解疼痛，可最大程度和最大限度地改善膝关节功能，提高患者的生活质量，故广泛应用于临床。1关节镜治疗方法1.1关节镜下冲洗关节腔冲洗在早期骨关节炎患者最常用，可以延缓病情的发展，避免进一步手术。1988年Jackson等［2］提出关节镜下冲洗术能冲去退化的软骨及炎症因子，使患者疼痛等症状明显缓解。Shannon等［3］对54例轻中度膝关节骨关节炎患者进行关节镜检查及冲洗，通过4年的追踪研究，认为膝关节冲洗短期效果很好。Ravaud等［4］采用多中心、随机、对照方法评价关节冲洗术、激素关节腔注射、两者结合及安慰剂腔内注射治疗骨关节炎，疗效评价指标为疼痛严重性指数、总体评价指数及Lequesne功能指数，结果显示治疗组可明显缓解疼痛，但不能改善功能，激素缓解疼痛效果不到4周，而关节冲洗术可持续到24周。Bernard等［5］在一个前瞻性研究中，对100例患者在1991年至1993年进行关节腔冲洗术。随后进行5年的随访，发现仅18％的患者在关节腔冲洗术后5年内发展为需要进一步手术。要求手术的患者多为老年人(P＝0.008)，表明骨关节炎发病中，年龄是主要因素，年龄60岁以上的患者情况比较严重。可见，关节冲洗术为一种值得推荐的简易方法。关节冲洗术治疗骨关节炎的机制可能为：a)调整渗透压，补充钠、氯、钾、钙。b)有利于炎症的消退及提高局部免疫功能，主要可稀释或减少炎症介质，如IL1、TNFα等。c)增加软骨的营养，有利于修复。d)尽可能将脱落碎屑、小游离体及纤维素变性关节液等冲洗干净，有利于关节腔内环境的稳定和恢复，中断恶性循环。1.2关节镜下膝关节清理术1974年O′Connor首先提出镜下清理术［6］。关节镜下清理术是指通过关节镜行软骨修整、游离体、骨赘摘除、半月板修整及滑膜刨削等手术，清除关节内病变，使关节疼痛减轻，关节功能改善。Jakson［7］指出，关节冲洗和清理在骨关节炎早期阶段较好，可以稀释和除去引起骨关节炎发生和发展的酶，同时除去破裂的半月板和游离体，虽然与安慰治疗相比，对改变疾病的病程无差别，但关节冲洗和清理可以改变患者某段时间的生活质量。关节镜下清理术主要是清理损伤的半月板。最近国内何志勇等［8］提出绝大部分病人不必进行对关节过度干净的彻底清理术，而进行有限清理。因为术中发现在许多膝关节的负重腔室(通常是内侧)有一种“协调而非正常”现象，在这种膝关节中，胫股关节一侧的隆起在相应对侧表面有与之相匹配沟槽，选择不破坏其非正常协调为好，如果破坏反而会延长恢复期，引起并发症，加重疼痛，不利于关节功能恢复，故对骨关节炎不要进行过多的关节内骚扰。因为关节清理不可能彻底解决已经发生的关节退变和人体老化问题，如果关节广泛清理，部分患者术后症状甚至较前加重。膝关节骨关节炎镜下清理术的适应证是［9］：a)膝关节经常发生交锁症状和或关节内游离体形成。b)疼痛反复发作，保守治疗6个月无效。c)关节肿胀、反复发生积液。禁忌证有：关节间隙极度狭窄，进镜困难者，不宜行清理术，可单纯行关节腔冲洗术；关节外有感染灶；老年人心肺等脏器功能差，不能耐受麻醉及手术者；凝血功能障碍。影响镜下关节清理术疗效的因素：a)镜下关节清理术应以早期及中期膝骨关节炎患者为主。b)加强股四头肌的功能锻炼是提高疗效的重要因素。c)术后锻炼应在无痛下进行，锻炼强度应根据患者的具体情况决定，避免因过度、过强、过早的锻炼使关节内滑膜充血水肿，从而影响关节功能的恢复。1.3联合应用关节清理术和透明质酸钠注射治疗透明质酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成分，对关节软骨和滑膜组织具有良好的营养支持作用。Altman等［10］报道透明质酸最近被美国批准为治疗骨关节炎疼痛的第一个具生物学效应的药物。做与安慰剂抗炎药及关节内注射皮质激素的对照研究，观察其安全性和有效性。经过20年的对照实验，证明透明质酸在缓解疼痛上优于安慰剂，对年老严重的骨关节炎有一定的促进恢复作用。与皮质激素相比，在短期缓解疼痛方面两者相同，但透明质酸持久作用更强，可达60 d。其副作用主要是在注射点上有疼痛，当其他治疗无效时，使用透明质酸是一个相对安全有效的选择。透明质酸的生理功能包括：a)润滑及缓冲应力作用。滑液中的透明质酸和糖蛋白使滑液具有润滑性和黏弹性，可降低软组织间及软骨间的摩擦。b)充当填充剂和扩散屏障。正常情况下，关节腔的运动需透明质酸的流动来维持，并且透明质酸在滑液中形成高分子网状结构，在关节内充当扩散屏障，调控水分及其他营养成分进出软骨基质。c)清除功能。透明质酸可清除体内自由基。由此可见透明质酸对软骨的营养和代谢发挥着重要作用。关节镜术后可能出现关节内具有正常成分的滑液的“真空”间隙，因此及时补充透明质酸钠有利于诱导滑膜α细胞分泌内源性透明质酸钠，维持和形成正常成分滑液的内环境。1.4钻孔、打磨成形术及微骨折术对于膝关节骨关节炎关节面软骨缺损者，应尽量使关节软骨修复，临床上常用软骨下骨钻孔、打磨成形术、微骨折术及清理创削术。早在1959年Pridie等［11］就提出了钻孔术具有较好的临床效果。钻孔术是在关节镜下用自动高速电钻在裸露的软骨下骨钻孔至有少许血性液体渗出为止，间隔以2 mm为适宜。打磨成形术的先驱者Johnson等［12］提出关节镜下打磨成形术非常适合软骨下骨裸露患者，有利于软骨再生。打磨成形术是比较安全的一种手术，适用小于2 cm的软骨缺损病灶，打磨深度一般不超过软骨下骨1 mm，关节镜下见打磨面有少量渗血即为合适深度，否则有可能使松质骨裸露，目前该手术已被软骨移植术代替。1999年Steadman等［13］提出用骨镐在软骨下骨钻孔的微骨折术，并在临床上做了大量病例研究，取得满意的效果。以上三种方法都是通过使软骨下骨渗血，在表面形成血凝块，然后未分化间叶干细胞转移到表面，转化胞外基质成份。尽管这样产生的软骨为纤维软骨而非透明软骨，但通过这些处理可使多数患者获得良好的近期疗效。1.5关节清理加胫骨高位截骨术大部分骨关节炎并发膝内翻畸形，由于膝内翻，身体的大部分重力作用于内侧关节间隔，发生机械性的软骨损伤。通过胫骨高位截骨术，调整下肢力线，改善胫骨平台负重面，从而达到矫正畸形，明显缓解膝关节骨关节炎症状。国外许多学者报道胫骨高位截骨术能取得很好的临床效果，甚至能使软骨下骨裸露部位的软骨得到修复［14］。但是，单独行关节镜下清理术或者单独行胫骨高位截骨术，仅能解除膝关节骨关节炎的一部分病理改变，临床效果有限，联合行二者手术，不仅能改变膝关节力线异常，同时能解除膝关节内的致病因子，临床效果比单独手术显著提高。联合手术适用于早中期膝关节骨关节炎患者。1.6关节镜下外侧支持带松解治疗膝关节骨关节炎髌股关节是伸膝装置的重要组成部分。有研究表明，髌股关节排列异常，髌骨向外侧倾斜和/或半脱位，使外侧髌股关节压力过高，导致软骨损伤，进而发展为骨关节炎。炎症可刺激支持带紧张挛缩，而挛缩又可加重髌股关节压力，引起髌股适应性不良，损伤关节软骨，如此恶性循环，造成膝关节功能严重障碍。因此在行关节镜下清理术中，若发现髌骨活动轨迹有向外侧移位倾向，即应考虑行外侧支持带松解术，以平衡膝关节内外侧软组织，改善髌股对合关系，恢复髌骨的正常活动轨迹，延缓软骨退行性变的发展。Aderinto等［15］在一组49例患者的回顾性研究中发现，80％(39例)的患者行外侧支持带松解术后膝关节疼痛明显减轻，16％(8例)术后没有变化，4％(2例)术后加重。认为髌骨外侧支持带松解术可有效改善骨关节炎的疼痛症状。但对于Q角过大的骨关节炎患者，单纯做髌骨外侧支持带松解往往难以达到膝关节内外侧软组织的平衡，有些作者主张做切开力线调整手术。由于关节软骨缺乏自身修复的能力，所以外侧支持带松解，虽然改善了髌股对合关系，减少了软骨损伤，但对重度的骨关节炎导致的症状和体征却难以获得完全缓解，对该类患者应严格掌握关节镜手术适应证。2关节镜手术并发症Sherman等［16］在2 640例关节镜治疗膝关节骨关节炎的回顾性研究中，216例(8.2％)出现并发症，主要包括感染、关节积血、关节黏连和关节渗出。其中外侧支持带松解术易引起黏连，磨削性关节成形术易引起感染及伤口愈合延迟，半月板切除易引起关节积血。经多元回归分析发现并发症与年龄和使用止血带时间有关，与性别和是否使用止血带无关。高危险因素是年龄大于50岁及使用止血带时间超过60 min。3关节镜手术的优点关节镜手术治疗膝关节骨关节炎有诸多优点，如创伤小、感染少、愈合快、并发症少等。Michael等［17］报道，根据Lysholm评分标准，经关节镜手术，患者的得分从术前的40分到术后的69分，差异有统计学意义(P＜0.01)。认为关节镜治疗对有疼痛、肿胀症状及X线片表现的严重骨关节炎是有效的，能够促进患者的关节运动功能及延缓进一步的手术治疗时间。4关节镜手术存在的问题膝关节镜手术对于中度病变的膝骨关节炎，推迟了关节置换的手术时间，但治疗重度膝骨关节炎，成功率低。Timoney等［18］报道其成功率为63％。另外，在小于60岁人群和大于60岁人群做分析比较，前者较后者效果好，手术成功率差异有统计学意义(P＜0.05)［19］。5进展和前景1994年brittberg等［20］首先报道了软骨细胞移植术。取软骨细胞在悬浮液中培养，然后注入关节面软骨缺损区，表面以骨膜覆盖，取得很好的效果，修复区组织活检大部分显示是透明样组织。此后软骨细胞移植迅速发展，均报道取得很好的临床效果。最近Lindahl等［21］用自体软骨细胞移植治疗6 000例单一股骨髁软骨缺损患者，远期疗效的优良率是84％～90％，如果合并膝关节其他部位的软骨缺损，则远期疗效的优良率降为74％。提出把软骨细胞转移至可吸收载体，在关节镜下把载有软骨细胞的载体移植至膝关节面软骨缺损部位，能够取得满意效果，并且能避免行切开软骨细胞移植术所产生的一系列并发症，如关节纤维化、黏连、功能障碍等。如果利用组织工程技术，诱导自体干细胞分化生成软骨细胞，就能够获得源源不断的软骨细胞以供移植，这种方法将是今后修复膝关节骨关节炎软骨缺损的发展方向。6目前争论目前，关节镜手术治疗半月板撕裂、前交叉韧带损伤重建已作为常规手术。但对于治疗膝关节骨关节炎仍有许多争论。许多无对照的关节镜清理术认为有长期疗效，但是无证据显示能降低骨关节炎的发展。Santavirta等［22］报道一个随机、前瞻性的关节镜和安慰手术的研究，其将180例75岁以下的患者在一个资深医院行关节镜手术。膝关节骨关节炎的分级从轻度到重度，165例患者随访24个月，评价疼痛与关节功能，发现关节镜手术治疗膝关节骨关节炎除了去除碎片和松动的骨块以外，仅仅起到安慰作用。许多医生认为关节镜手术的远期疗效需慎重考虑，推荐应用关节镜手术应当以治疗半月板撕裂及去除关节内松动的骨块为目的。