围术期眼压监测医学论文.doc

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围术期眼压监测_医学论文【关键词】眼内压眼内压（intraocular pressure，IOP）简称眼压，系指眼球内容物作用于眼球壁的压力。正常情况下，房水生成与排出率及眼内容物（晶状体、玻璃体、房水和血液）三者的容积处于动态平衡，若动态平衡失调，尽管眼压升高，仍能保持在正常范围，视神经却已发生损害。围术期影响IOP的因素很多，尤其对眼疾病患者以及实施眼睛手术患者进行IOP监测实属必要，借以调节麻醉用药及对眼压升高患者采取降眼压措施，以维护眼的视功能［1］。现就与眼压监测有关问题综述如下。1眼压的划分我国正常人IOP范围为10～21 mm Hg，但对每个人来讲其IOP水平与其视神经对自身眼压高度的耐受性有关，依据循证医学研究，正常IOP范围是一个统计学获得的结果，因此临床便将其划分为正常、可疑及病理三种范围。在病理性眼压中，又有高眼压与低眼压两种情况［2］。1.1正常眼压系指以下情况的眼压：（1）平均眼压：我国正常人眼压范围为10～21 mm Hg，平均眼压为15 mm Hg；（2）正常眼压上界：即指正常眼压最高值，目前认为是24 mm Hg；（3）健康眼压：系指眼压超过24 mm Hg，但无视力损害。1.2可疑性眼压是指眼压值在21～24 mm Hg，也称可疑性病理眼压值。1.3病理性眼压指IOP大于24 mm Hg或低于10 mm Hg，对个体而言，病理性眼压的确认除靠测量眼压外，还须结合眼底、视野和前房角检查，综合分析后确定［3］。1.3.1高眼压是指IOP高于21 mm Hg。1.3.2低眼压是指眼内压低于10 mm Hg。常为其他眼病并发症或其后果。临床分为原发性低眼压和继发性低眼压。低眼压可导致角膜塌陷，视乳头和视网膜黄斑部水肿、晶状体浑浊、视网膜脉络膜脱离、眼球萎缩等严重视功能障碍［4］。（1）原发性低眼压：指利用现代检查技术无法查出明显原因低眼压。其又分为健康低眼压和病理性低眼压两种情况。①健康性低眼压又称原发性健康低眼压，是指无明显原因的低眼压，而不伴有视功能障碍者。②病理性低眼压：又称原发性病理性低眼压、低眼压症、特发性眼球软化症，是指伴有视功能障碍和眼部病变体征的低眼压。临床表现为视力障碍、畏光、流泪、疼痛、睫状体充血、角膜混浊等。合并低眼压症的综合征有Hilding综合征、Horner综合征、Raeder综合征及无脉症等。（2）继发性低眼压：是指继发于眼病或全身性疾病的低眼压。原因有三种：①房水生成减少。如药物影响、全身脱水状态或代谢障碍（如糖尿病、严重贫血）、眼部葡萄膜炎症、视网膜脱离、X线或β射线照射均抑制房水生成。②房水流出阻力降低。如眼球穿孔伤、挫伤、抗青光眼术后等［5］。③精神因素。交感神经兴奋时，睫状体血管收缩，使房水分泌减少，但影响较小。1.4眼压的生理性波动是指在生理状态下IOP变动。IOP生理性波动表现如下几个方面。1.4.1随脉搏波动即当脉络膜动脉灌注时，IOP有1～2 mm Hg的波动。1.4.2随呼吸波动即平静呼吸时IOP有3 mm Hg的波动，深呼吸时IOP可升高或降低5 mm Hg。1.4.3随血压波动即IOP受血压的影响，可瞬间升高，又瞬间降低，IOP升高幅度约为血压升高的1/100［6］。1.4.4随运动波动剧烈运动时IOP向上波动在4～5 mm Hg，运动后IOP即下降，有时下降可维持2周以上。运动强度越大、时间越长IOP下降越多，维持时间越长。1.4.5随昼夜波动及眼压在24 h内的变动24 h内IOP并非稳定，可有3～4 mm Hg的波动，且每个人又有特殊的规律性［7］。2眼压的测量2.1直接测量法以套管或针头直接插入前房，另一端连接测压计直接测量IOP。这种方法测量的结果准确可靠，但不适用于临床。2.2眼压间接测量法是借助手指的感觉和器械测量IOP的方法。包括指测法和眼压计测量法。2.2.1眼压指测法（digital tonometry）又称指压法、触诊法。借助检查者手指感觉和经验粗略估计被检者IOP高低。2.2.2压陷眼压计测量法测量IOP时，通过放于角膜上的角板，测量时将角膜压陷至一定的深度所需要的压力，此深度至少为0.05 mm或1个刻度单位。此种眼压计要求设备不高，操作简单。但其所测的数值受眼球壁的硬度影响较大。眼球壁硬度高者，将角膜压陷至一定深度所需的压力要大，故所测IOP比实际高；相反，眼球壁硬度低者，所测IOP比实际低。此种眼压计以Schitz眼压计为代表。2.2.3压平眼压计测量法其设计原理是将角膜压至一定面积所施之压力，目前广泛用于临床的是Goldmann压平眼压计。Goldmann压平眼压计对原始眼压的影响很小，可忽略不计，同时该方法不受球壁硬度的影响，也不受角膜曲率大小的影响。2.2.4非接触性眼压计测量法将角膜压平至一定面积所需施加的压力不再是角膜上的机械物体，而是通过一非接触性的、与角膜中央平面呈垂直的气流。此法每次测量仅需3 ms时间，故反复多次测量也不致引起IOP下降。不需麻醉，儿童也可应用［8］。3影响眼压的因素3.1不同眼压计测量值的差异Schitz眼压计是压陷式眼压计的代表，研究发现Schitz眼压计与压平眼压计之间差异是当IOP为8～10 mm Hg，前者读数偏高，当IOP高于21 mm Hg，其读数偏低。非接触式眼压计（noncontact tonometer,NCT），瞬间可测得IOP，因受脉搏与呼吸的影响较大，因此多次测量取平均值可得准确读数。NCT眼压读数在IOP较低时偏低，而在IOP较高时（18～20 mm Hg）读数偏高，与压平眼压计及Schitz眼压计相比，NCT在人群中眼压读数普遍低3 mm Hg［9］。3.2性别影响研究发现，女性眼压比男性高，随年龄的增加眼压增加趋势女性比男性明显，且女性眼压峰值到达年龄比男性眼压峰值到达年龄大。3.3眼压的季节性波动一般夏季IOP较高，冬季IOP较低，因眼球暴露在冷空气中可降低巩膜静脉压，另外，出汗脱水也能致夏季IOP偏低。3.4年龄对眼压的影响年龄与IOP呈负相关，然而在横断面研究中，年龄对IOP的影响被与年龄有关因素（血压、肥胖及其他心血管影响因素）对IOP的影响所掩盖。随着年龄增加而有所上升的可能原因是随年龄增加，血压及肥胖等心血管危险因素的发生率上升，而这些因素与IOP呈正相关，从而导致IOP与年龄也呈正相关。根据前瞻性研究，IOP随年龄增加不变或下降，由横断面研究得出的IOP随年龄增加而增加是因为高血压、肥胖等因素带来的偏倚。3.5屈光不正对眼压的影响近视眼的IOP比正视眼的IOP高，且眼轴长度与眼压呈正相关关系［10］。3.6肥胖对眼压的影响肥胖与IOP有高度正相关。由于肥胖患者为了满足肥胖身躯内血管床扩大的需要，心排出量、血容量及红细胞数都相应上升，从而IOP上升。3.7平均角膜中央厚度（CCT）与IOP的关系IOP为21 mm Hg被认为是正常眼压及病理眼压的分界线，然而这个界限只是统计学上的结果。多年来人们认为眼压测量是准确的，且Goldmann压平眼压被认为是眼压测量的“金标准”。近来研究发现Goldmann压平眼压受CCT影响较大。CCT与IOP并非呈简单的线性关系，目前用CCT不能得出IOP的修正值，临床上测量CCT的价值在于那些CCT过厚或过薄者，因为未修正的IOP读数将导致错误的诊断或不必要的治疗，当只能根据IOP作出临床结论时，CCT的测量必不可少。例如：（1）视野及杯盘都不可测量的，只能通过眼压对其监测的患者；（2）已知CCT有明显改变的患者，如角膜屈光术后；（3）有视杯改变而眼压处于正常范围，怀疑有正常眼压性青光眼患者；（4）可能有过厚CCT导致的高眼压症患者。3.8麻醉对眼压的影响凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响IOP。3.8.1麻醉药和肌松药对眼压的影响麻醉药和肌松药通过改变房水生成、影响房水流出道或改变眼内血容量，或通过影响神经系统（尤其是间脑）对眼外肌张力或眼内血管平滑肌张力调节，均能使IOP改变。氯胺酮使眼外肌张力增高，升高IOP和颅内压，并引起眼球震颤，据报道，在小儿斜视手术中，给氯胺酮后5 min，IOP开始上升，15 min达高峰，30 min IOP恢复至麻醉前水平，斜视矫正术属外眼手术，IOP一过性升高，并不影响手术操作［11］。去极化肌松药琥珀胆碱作用开始时可致眼外肌收缩，使IOP急剧升高。安定类镇静药使闭角型青光眼患者房水流出道受阻升高IOP。胆碱能阻滞药及交感胺类血管活性药均有散瞳作用，也可升高IOP。含氟的吸入麻醉药通过抑制中枢神经系统改善房水循环，松弛眼外肌，降低IOP［12］。大多数静脉全麻药和镇静药、麻醉性镇痛药、神经安定药等均有不同程度的降低IOP作用，丙泊酚降IOP效果明显大于硫喷妥钠，尤其对已有IOP高的患者，降眼压的效果更为显著［13］。3.8.2麻醉操作和管理也直接影响眼内压全身麻醉时，患者经历由清醒至麻醉过程，与术毕由麻醉状态转为清醒，其中使IOP增高的因素有气管内插管和拔出导管，麻醉过浅、呛咳、躁动、血压升高、呼吸道不通畅、呼吸阻力增大、动脉血二氧化碳分压升高、头低位以及任何使颅内压增高的因素。近年来喉罩通气在眼科手术中应用，为麻醉给药和呼吸管理提供了新手段，与面罩相比，喉罩更接近声门，不受上呼吸道解剖特点的影响，对通气管理更加确实可靠；与气管内插管相比，喉罩不会对喉头和气管造成损伤，拔管、插管反应轻，所以喉罩的应用明显降低了因麻醉操作引起的IOP升高［14］。3.8.3疼痛对眼压的影响眼科手术虽然比较局限，但眼球是非常敏感的器官，因此术后疼痛可引起IOP升高，但因眼科手术后疼痛程度轻，不需给很多麻醉性镇痛药。内眼手术中和术后镇痛可使IOP保持在正常水平，IOP过高常可使眼内血流减少，眼内容物脱出导致手术失败。术后IOP升高的原因很多，如术后疼痛、精神紧张、恶心呕吐甚至咳嗽都可使IOP迅速增高。眼科手术术后镇痛很必要，可给予温和的术后镇痛药，如静脉滴注高乌甲素和口服镇痛药等［15］。4围术期眼压监测的意义随着现代医学的发展和社会老龄化问题日益突出，糖尿病、高血压带来的并发症日渐增多，伴有视网膜血液循环障碍、眼底供血不足患者的手术越来越多，同时以高眼压为特征的青光眼患病率高达0.21%～1.64%。合并青光眼患者非眼科手术也并非少见，这为麻醉工作提出一个新课题——围术期IOP监测的必要性。眼保护非常重要，围术期IOP的升高虽为一过性、可逆性，但剧烈变化，对青光眼患者和眼穿透伤、近期接受过内眼手术或既往有眼科疾患的患者，有损害视功能和引起伤口裂开、眼内容脱出的危险，因此在围术期监测IOP借以控制眼压、避免眼压升高，减少视网膜血流量非常必要，为手术成功奠定了基础。【参考文献】1阎洪禄，于秀敏.眼生理学.北京：人民卫生出版社，2001,181.2李凤鸣.中华眼科学.北京：人民卫生出版社，2000,1612-1623.3牛雪红，梁辉，蒋毅萍.持续高眼压状态下原发性闭角型青光眼的手术治疗.中国实用眼科杂志，2006，2（24）：151-152.4刘家琦，李凤鸣.实用眼科学.北京：人民卫生出版社，1998,177-188.5 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