右冠脉斑块成分与右冠脉起始部-主动脉夹角及狭窄程度的关系研究.docx

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右冠脉斑块成分与右冠脉起始部-主动脉夹角及狭窄程度的关系研究近年来，由于冠状动脉CT血管成像（CCTA）具有较高的诊断准确性，已成为冠状动脉疾病（CAD）一种可靠的无创性诊断方式[1]。CCTA除了可直观评估冠状动脉管腔狭窄，还能用来评估和表征与冠状动脉斑块易损性密切相关的斑块类型和组成[2,3]，而CCTA检查的最终目的是早期识别不稳定斑块，即急性冠脉综合征（ACS）风险增加的个体，避免急性冠状动脉事件的发生[4]。研究表明，血流动力学与动脉粥样硬化、斑块形成密切相关，血管分叉部位血流紊乱可导致局部血管壁剪切力发生变化，血管内膜受损，进而导致斑块形成[5,6]。大多数研究以左前降支（LAD）与左回旋支（LCx）之间的夹角，即左冠状动脉（LCA）分支角为研究对象，认为大的分支角会导致局部管壁剪切力下降，进而形成更严重的动脉硬化斑块[6,7]。此外，大的分支角与冠脉近段形成非钙化、高风险斑块关系密切[8,9]。而对于右冠状动脉（RCA）起始部-主动脉夹角的研究，国内外报道较少。本研究利用CCTA初步探讨RCA起始部-主动脉夹角与RCA斑块成分、狭窄程度之间的关系，以期为临床提供参考。1、对象与方法1.1研究对象收集2016年6月—2018年1月于我院心内科门诊就诊，临床疑似或诊断为CAD，并于我院行CCTA检查的631例患者，男322例，女309例，年龄27～94岁，平均（60.33±14.92）岁。排除标准：（1）既往有冠心病史并行冠脉支架植入术或搭桥术。（2）有心脏起搏器植入。（3）合并先心病、心肌病等其他心脏疾病。（4）右冠脉解剖变异。（5)CCTA影像质量差，不能满足诊断要求。本研究经天津市胸科医院伦理委员会批准。1.2方法1.2.1扫描方法采用西门子SOMATOMDefinition双源CT扫描，回顾性心电门控扫描，扫描范围自气管隆突下1cm至左膈下1cm，方向为头向足侧。注射对比剂碘海醇（350g/L)50～60mL后再注射40mL生理盐水，注射流率为4.5～5.5mL/s。采用阈值法，兴趣区设定在降主动脉，CT值达100HU时触发，自动启动扫描。球管A和B电压分别为80kV、120kV，自动管电流调节。准直器宽度为64×0.75mm，旋转时间0.35s/r，层厚0.75mm，层间隔0.6mm。1.2.2CCTA图像后处理及RCA起始部-主动脉夹角的测量重建时相以75%为中心，时间窗宽为10%，优先重建75%时相，如75%时相影像不佳则重建其他时相，选取最佳时相影像传输至PhilipsEBW工作站进行影像重组和分析。选择容积再现（VR）、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）及血管拉直像，并结合源图像对RCA进行综合评价。在头-足位图像上测量RCA起始部切线延长线与RCA动脉切线夹角[10]，见图1，该角度由2名高年资主治医师分别测量并取其平均值。图1RCA起始部-主动脉夹角测量1.2.3冠脉斑块分类和狭窄程度的分级在二维原始图像的基础上，结合MPR、CPR及血管拉直像对RCA起始部斑块及狭窄程度进行分析。根据RCA起始部有无斑块将入组病例分为正常组及斑块组，基于CT值将斑块组再分为3组：钙化斑块组（CT值>220HU，且高于被造影剂充盈的管腔）、非钙化斑块组（CT值低于对比剂充盈的管腔，但高于周围结缔组织/心包脂肪）及同时存在以上2种成分的混合斑块组[11]。最后评价二维横断面图像上斑块部位的管腔狭窄程度，将其分为无狭窄组及狭窄组，狭窄组再进一步分为<50%狭窄组及≥50%狭窄组。1.3统计学方法采用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间均数比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，组间多重比较采用LSD-t法；计数资料以例（%）表示，组间比较采用c2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2、结果2.1正常组与不同斑块成分亚组的基本资料、RCA起始部-主动脉夹角比较正常组男性RCA起始部-主动脉夹角明显大于女性（59.54°±13.51°vs.53.63°±12.21°，t=3.777,P<0.01）。不同斑块成分亚组患者年龄均高于正常组（P<0.05），混合斑块组男性比例高于正常组（P<0.05），非钙化斑块组和混合斑块组RCA起始部-主动脉夹角小于正常组（P<0.05），不同斑块成分亚组间年龄、性别构成及RCA起始部-主动脉夹角差异均无统计学意义，见表1。表1各组患者基本资料及RCA起始部-主动脉夹角比较2.2RCA无狭窄、不同狭窄程度各组基本资料与RCA起始部-主动脉夹角比较与无狭窄组比较，<50%狭窄组患者年龄较大，RCA起始部-主动脉夹角减小（P<0.05），≥50%狭窄组男性比例升高,RCA起始部-主动脉夹角减小（P<0.05），但年龄差异无统计学意义。<50%狭窄组和≥50%狭窄组3个指标差异均无统计学意义，见表2。表2不同狭窄程度各组患者基本资料及RCA起始部-主动脉夹角比较3、讨论近年来，冠状动脉解剖学特征对其动脉粥样硬化发展的影响备受关注，左冠状动脉及其分支，尤其是前降支是冠状动脉粥样硬化斑块的最好发部位[12,13]。一项单中心研究显示，37%斑块位于LCA主干，LAD为48%,LCx为13%，而RCA及其侧支仅占2%[14]。因此，更多的研究关注左冠状动脉分支角大小、血流动力学变化及其对动脉粥样硬化斑块形成和分布的影响。Reig等[15]研究显示，100例无明显冠状动脉疾病的尸检心脏的左冠状动脉分支角为86.7°±28.8°；Temov等[7]将80°作为临界值，对CAD的多个影响因素分析显示，体质量指数（BMI）较高的男性LCA分支角更大，更易罹患CAD。Rodriguez-Granillo等[16]研究显示，正常LCA中72%的分支角<88.5°，而存在病变的LCA中63%的分支角≥88.5°。Sun等[17]研究发现，正常组LCA分支角（75.5°±19.8°）明显小于CAD组（94.0°±19.7°）。以上研究均表明CCTA可以作为测量LCA分支角的可靠方法，推荐将其作为临床CAD评估的一部分。RCA相较LCA分支简单，动脉粥样硬化及狭窄病变均少见[14]。本研究显示，正常组RCA起始部-主动脉夹角61.27°±10.77°，与谭志等[10]得出的RCA起始部-主动脉夹角66.45°±17.26°相近，但该研究并未对性别、斑块成分及狭窄程度进行分组比较，本研究显示正常组男性RCA起始部-主动脉夹角明显大于女性，考虑可能与先天因素、自身其他相关因素（如地区、人种、高血压等相关病史）等有关。斑块组RCA起始部-主动脉夹角小于正常组，与谭志等[10]研究结果一致。既往研究表明，较大的LCA分支角易导致局部血流出现湍流，血管壁剪切力降低，进而出现动脉粥样硬化斑块[5,18]。LCA分支角增大的同时，LAD及LCx与LCA主干夹角会变小；同理，RCA起始部-主动脉夹角越小时，此处的血流形态越不稳定，血管壁的剪切力越低，更易损伤血管内膜，进而促使动脉粥样硬化和血栓形成。本研究显示，与正常组相比，非钙化及混合斑块组RCA起始部-主动脉夹角明显减小，表明非钙化及混合斑块中均含有非钙化成分，既往研究亦多表明非钙化成分为斑块不稳定的特征之一[19,20]，而不稳定斑块突然破裂、血栓形成则是ACS发生的主要原因[21]。临床工作中通常直观地对冠状动脉狭窄进行分级，CCTA对于冠状动脉狭窄的评价主要以50%作为临界点，<50%狭窄的患者建议行危险因素管理，而对于≥50%狭窄者则需进一步评估[22]。基于此，本研究将RCA狭窄程度以50%为界进行分组。当RCA存在狭窄时，RCA起始部-主动脉夹角较无狭窄组明显减小，但不同程度狭窄组之间差异无统计学意义，考虑可能与≥50%狭窄组样本量小（RCA狭窄病变少见，≥50%狭窄患者相对更少）有关，因此尚不宜把该夹角作为衡量冠状动脉狭窄程度的指标。笔者认为冠状动脉分支、角度、分布等解剖结构是先天形成的，其血流动力学也会因此而不同，这也能更好地反映夹角-斑块-狭窄这一病生理演变过程。综上所述，RCA起始部-主动脉夹角与RCA斑块形成、管腔狭窄有关，临床胸部平扫CT如发现RCA起始部-主动脉角度减小，则提示RCA存在斑块（尤其是混合斑块或非钙化斑块）及狭窄可能，可结合患者临床资料，建议进一步检查以评估RCA动脉粥样硬化及狭窄病变情况。然而，本研究选取的病例均为门诊患者，缺乏完善的临床资料，导致未能对RCA起始部-主动脉夹角减小的危险因素进行分析，需进一步收集更多RCA存在斑块及狭窄者样本，以更有效地指导临床筛选存在ACS风险的患者，减少急性冠状动脉事件的发生。参考文献：[10]谭志,刘文慈,朱广源,等.冠脉CTA对右冠起始部-主动脉夹角与右冠脉斑块形成的潜在关系研究[J].广东医学院学报,2014,32(6):803-804.王星,顾隽珩,张洪,张颖,李东.右冠脉起始部-主动脉夹角与右冠脉斑块成分及狭窄程度的关系探讨[J].天津医药,2020,48(06):527-530.基金:天津市卫生行业重点攻关项目(16KG132);天津市科技计划项目(18ZXZNSY00400)。