游离静脉皮瓣修复手指皮肤及指动脉损伤临床医学论文.doc

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游离静脉皮瓣修复手指皮肤及指动脉损伤_临床医学论文【摘要】目的评价游离静脉皮瓣修复手指皮肤及指动脉损伤的可行性及临床效果。方法从腕前区切取合适的游离静脉皮瓣，倒置移植于手指皮肤缺损区覆盖创面，皮瓣静脉两断端分别与指体断裂动脉吻合。结果手术治疗9例，术后皮瓣全部成活，外观及功能良好。结论应用游离静脉皮瓣修复手指皮肤、动脉损伤，方法简便有效，能保持手指长度，是一种较好的方法。【关键词】皮瓣；手指；显微外科Free Vein Flap Repair the Finger Skin and Artery Defect Abstract：Objective To assess the feasibility and clinical effectiveness of free vein flap repairing the finger skin and artery defect.Methods Free vein flap of the anterior aspect of wrist was transplanted on the site of finger skin defect，connecting the vein with the finger artery.Results Nine cases was treated with this method.All falp was survived with good shape and function.Conclusion Application of free vein flap for treatment of finger skin and artery defect is a good simple method.Key words：finger；flap；microsurgery手指皮肤缺损伴指动脉损伤是手外科常见疾病，不短缩指骨，指动脉可采用游离移植血管修复，但皮肤缺损常难以直接拉拢缝合，往往需用带蒂皮瓣修复，需较长时间固定。邻指动脉皮瓣手术操作复杂，且需牺牲健康手指一条动脉。我科自2003年以来采用游离静脉皮瓣修复手指皮肤缺损及指动脉损伤9例，保持了手指长度，获得了满意疗效。1资料与方法1.1一般资料本组9例患者，男7例，女2例，平均年龄27岁(17～39岁)。致伤原因：9例病人全部为机器挤压致伤。部位：食指3例，中指4例，环指2例。单侧指固有动脉损伤5例，双侧指固有动脉损伤4例。9例病人均伴指骨开放骨折，4例伴肌腱损伤。皮肤缺损面积为1.0 cm×2.2 cm～2.5 cm×2.8 cm。1.2手术方法臂丛神经阻滞麻醉，常规肥皂水清洗，洗必泰浸泡消毒，双氧水冲洗，彻底清创。按伤情指骨骨折保持长度，基本不缩短，复位后内固定，修复肌腱。找到损伤指固有动脉两断端，显微镜下清创，直至血管内膜正常处。根据皮肤缺损大小，切取同侧腕前区静脉皮瓣，皮瓣至少带有1条静脉血管，手指两侧指动脉全断者可带2条静脉或Y形静脉。皮瓣面积稍大于受区，血管稍长些，供区可直接缝合。将皮瓣倒置于受区，皮瓣静脉分别与指动脉两断端吻合。2条指动脉全断者则分别与2条静脉或Y形静脉吻合。术后石膏外固定，抗感染、抗痉挛、抗凝、脱水消肿治疗，皮瓣全部成活。1.3术后结果血管吻合后显微镜下即可见静脉高度扩张，皮瓣发亮，淡红色，毛细血管反应明显。术后4 h皮瓣呈暗红色，张力大，7 d后肿胀消退。14 d后伤口拆线。9例皮瓣均成活，7例颜色外观恢复正常，2例有色素沉着。2讨论2.1手术方法优缺点腕掌侧正中与横纹垂直相交方向，存在1～2条较为恒定的无名静脉，位置表浅，其直径约0.8～1.3 mm，与手指固有动脉相近，主干长度可达0.8～3.2 cm，基本可满足静脉皮瓣大小需要。应用游离静脉皮瓣修复手指皮肤缺损同时可修复单侧或双侧指动脉损伤，恢复手指血供。皮瓣取自腕前区皮肤，同一手术野操作，切取方便，节省时间。皮瓣脂肪组织少，与手指皮肤接近，静脉显露清楚，尤其是静脉血管口径与指动脉相似，易于吻合。供区可直接缝合，不会产生明显手术瘢痕。该手术要求术者有熟练的显微外科操作技术，镜下吻合精细，吻合血管要通畅，防止术后血栓形成和皮瓣坏死，手指亦可能受累坏死。2.2静脉皮瓣的血流营养途径动脉化静脉皮瓣是一种非生理性皮瓣，动脉静脉吻合后，高压高氧动脉血直接逆流进入静脉，首先遇到的阻碍就是静脉瓣膜［1］(即使皮瓣主干静脉顺静脉瓣膜方向与动脉吻接，血流进入下一级静脉属支后也是逆静脉瓣膜方向注入微静脉系统)。静脉皮瓣内静脉瓣膜的主要功能就是防止血液逆流。动脉化静脉皮瓣动脉血流克服静脉瓣膜阻力的机制为高压血流冲击瓣膜，使之关闭不全，或静脉高度扩张相对关闭不全。术中显微镜下即可见到动静脉吻合后静脉高度扩张。左新成等［2］通过实验观察到，静脉瓣膜遭遇高压动脉血流冲击，弹力纤维破坏，基本丧失阻碍血流的功能。夏玉军等［3］认为，动脉血灌入静脉皮瓣后有以下3个营养阶段：a)早期动脉血经小静脉微静脉小静脉进行循环；b)代谢物增多，促使毛细血管大量开放，微小动脉内的血流逆行流入毛细血管床，与组织进行交换；c)开放的毛细血管增多，微血管逐渐适应了这种逆向血流灌注，有效灌注增加，这种微血管的改造和再血管化随之完成。动脉化静脉皮瓣的吻合血管维持皮瓣早期的成活，而随着皮瓣再血管化的完成，皮瓣血流则由非生理性循环转变为生理性循环。熊明根等［4］通过尸体解剖研究发现，静脉皮瓣浅静脉干壁及其周围疏松组织存在许多小血管，其来源于节段性小动脉的分支，沿静脉干走行3～6 cm，小血管之间互相沟通，且与周围组织存在广泛联系。这些小血管无疑会对皮瓣的供血和回流产生重要影响。关于静脉皮瓣成活的营养方式有许多理论，如“海潮式供血”等［5，6］。纪树荣等［7］提出三种供血途径：一是动、静脉短路途径，动脉吻合进入静脉微静脉动静脉短路毛细血管微静脉；二是静脉直接逆流，微静脉毛细血管微静脉；；三是经过一段时间，皮瓣与周围及基底建立血液循环。原林等［8］通过对皮肤微静脉结构观察发现，皮瓣乳头下微静脉网管壁结构与毛细血管相似，可进行物质交换，整个皮瓣乳头下静脉网相互连接，血供范围大。静脉越丰富的部位越有利于皮瓣成活。金范学等［9］通过微血管墨汁灌注方法研究发现，皮肤乳头下层与浅筋膜静脉网内有大量墨汁灌入，灌入墨汁的流向为静脉干远心端微静脉微静脉网微静脉静脉干近心端。陈德松等［10］在实际研究中，从静脉皮瓣血管蒂内注入墨汁，在毛细血管中发现墨汁的痕迹。在这种非生理性皮瓣中，由于静脉系统直接与动脉吻合，皮瓣内部静脉压力提高，使部分经毛细血管交换后的血液回流受阻，血浆渗出增多，从而加重了这一部分组织的肿胀。2.3手术治疗要点a)清创要彻底，血管要切至内膜正常部位；b)皮瓣供区选用前臂掌远侧等皮下静脉网丰富的区域。切取时用锋利的刀片锐性切割，且静脉血管稍长些。标清远近端，以备移植时桥接动脉。皮瓣面积大于受区15％；c)血管吻合是保证移植成功的关键之一。血管通畅，保持有较高的动脉压，就有较多的动脉血流进入静脉网；d)静脉瓣膜顺血流方向；e)受区创面要新鲜，皮瓣基底部及周边组织床营养扩散，血管逐渐长入皮瓣，对皮瓣也是一种营养支持；f)术后适当抗凝治疗，减少皮瓣微血栓形成。手指部位皮肤缺损面积小，静脉皮瓣游离移植，桥接伤指固有动脉，修复皮肤缺损，保持手指长度，方法简便，为手指皮肤及指动脉损伤提供了一种有效的治疗方法。【参考文献】［1］侯之启，钟世镇.皮瓣静脉血流解剖学研究概述［J］.中华显微外科杂志，1986，9：47.［2］左新成，黄昌林，林小豪，等.动脉化静脉皮瓣静脉瓣膜演化的实验研究［J］.解放军医学杂志，2002，27(2)：166168.［3］夏玉军，田鑫.动脉化静脉皮瓣成活机制的实验研究［J］.青岛大学医学院学报，2003，39(2)：127129.［4］熊明根，罗奇.浅静脉干及其滋养血管对静脉皮瓣成活的影响［J］.中华显微外科杂志，2000，23(4)：294.［5］谢玉贞，胡明玺，蔡建国，等.动静脉转流轴型静脉皮瓣的作用［J］.中华显微外科杂志，1990，13：79.［6］陈德松，方有生.不同血流对静脉皮瓣的影响［J］.中华创伤外科杂志，1992，8：328330.［7］纪树荣，程绪西，贾淑兰，等.静脉网状皮瓣游离移植的动物实验研究［J］.中华显微外科杂志，1982，9(2)：4.［8］原林，钟世镇.皮瓣静脉构筑及交通的应用解剖学研究［J］.中华显微外科杂志，1997，14：163.［9］金范学，许松日，陈华勇.静脉血营养的静脉皮瓣血液循环途径的实验研究［J］.延边大学医学学报，2002，25(4)：237239.［10］陈德松.静脉皮瓣成活的机理与应用［J］.中华手外科杂志，1998，14(4)：202203.